FORMAT PENGKAJIAN ANTE-NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 06 juli 2018 jam masuk : 23.30

Ruang/Kelas :VK Kamar No : VK 5
Pengkajian tanggal: 07 juli 2018 No. RM :388212

IDENTITAS
Nama pasien: Ny I Nama suami : Tn. B
Umur : 17 tahun Umur :28 tahun
Suku/bangsa: Jawa Suku/bangsa :Jawa
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : karang moncol Alamat : karang moncol
Status perkawinan : Kawin

Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri

Keluhan pasien saat ini : Pasien mengatakan merasakan nyeri di daerah punggung,
perutnya mules mules dan keluar lendir
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang kepuskesmas moncol untuk memeriksa
kandungan. Sebelumnya pasien juga control ke doker mustofa umtuk memeriksaan
kanddungan, dari hasil yang di dapat (USG) janin pasien dlam keadaan
sungsang(presbo), lalu pasien di sarankan untuk ke RSUD pemalang, pasien
mengatakan perut terasa kenceng sejak 2 hari yang lalu pada tanggal 05/07/18,
namun pasien baru berobat sehari kemudian, pasien mengatakan sudah keluar
lender dari jalan lahir, riwayat kehamilan pasien yaitu G1 P0 A0, pasien mengeluh
nyeri di bagian perut dengan skala nyeri 7, nyeri seperti tertimpa benda berat
 Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di
RS ( penyakit jatung (-), HT (-), D.M (-), Asma(-),Malaria (-), TBC paru (-),
infeksi menular seksual (IMS)(-), Kusta (-), kecacingan (-), HIV/AIDS (-),)
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan pada
keluarganya
( penyakit jatung (-), HT (-), D.M (-), Asma(-),Malaria (-), TBC paru (-), infeksi
menular seksual (IMS)(-), Kusta (-), kecacingan (-), HIV/AIDS (-), )

RIWAYAT KEPERWATAN
A. RIWAYAT MENSTRUASI :
 Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lamanya : 1 minggu
 HPHT :17 febuari 2016 keluhan : disminore hari
pertama

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI ANAK
N Tahun Umur Penyu Jenis Penol Penyu Laster Inf Pen Jen BB TB
O Kehamil lit ong lit eks dara is
an i han
- - - - - - - - - - - - -
Genogram :

C. PERSALINAN SEKARANG

1. Imunisasi
TT1 : sudah
TT2 : sudah
2. ANC berapa kali :
3. Keluhan selama hamil : mual muntah
4. Pengobatan selama hamil :tidak ada
5. Pergerakan janin : ada
Sejak usia keberapa : 7bulan
6. Rencana perawatan bayi : Keluarga
7. Kesanggupandan pengetahuan dalam merawat bayi
Breas Care :tidak
Perineal Care :tidak
Nutrisi :ya
Senam nifas :tidak
KB :-
Menyusui :ya sendiri
8. Riwayat keluarga berencana
a. Melaksanakan KB : tidak
b. Bila iya jenis konraksi apa yang digunakan :-
 c. Sejak kapan menggunakan : -
d. Masalah apa yang terjadi :-
9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami oleh sang ibu : tidak pernah
mengalami penyakit serius hanya sakit ringan seperti flu
b. Pengobatan yang didapat : membeli obat diwarung
c. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
(tidak) penyakit diabetesmelitus
(ada/ibu)penyakit jantung
(ada/ayah)penyakit hipertensi
(tidak) penyakit lainnya
10.
Pola kesehatan fungsional
Pola pengkajian Sebelum sakit Selama sakit
1. Pola presepsi dan S : Pasien S : pasien
pemeliharan mengatakan bila mengatakan saat
kesehatan sakit membali obat masuk rumah sakit
diwarung mendapatkan
pertolongan dari
bidan
O : pasien
mengkonsumsi obat
yang telah diberikan
oleh bidan
2. Pola nutrisi dan S: pasien makan 3x S: pasien
meabolisme sehari dan minum mengatakan selama
lancer masa awal kehamila
makan3x seari dan
O:- minum lancar
O:-
3. Pola eliminasi S : pasien S: pasien
mengatakan BAB mengatakan BAB
dan BAK lancar dan BAK lancar
O:- selama masa
kehamilan
O:
4. Pola aktifitas dan S : pasien S : pasien
latihan mengatakan makan mengatakan selama
kehamilan makan
 dan minum dengan kadang disuapin
mandiri, mandi oleh suami dan
ibunya.
5. Pola tidur dan S : pasien S : pasien
istirahat mengatakan mengatakan saat
sebelum hamil hamil sering
tidur kurang lebih 8 terbangun ketika
jam tidur karena kurang
O: nyaman
O:-
6. Pola presepsi dan S : pasien S : pasien
kognitif mengatakan belum mengatakan belum
tahu tentang tahu tentangg
persalinan karena persalinan karena
baru pertama baru pertama
melahirkan melahirkan dan
merasa cemas
karena akan
melahirkan
7. Pola presepsi dan S : pasien S : pasien
konsep diri mengatakan mengatakan
menerima dengaan menerima dengan
keadaan yang keadaan yang
dialaminya saat ini dialaminya saat ini
8. Pola hubungan S : pasien S : pasien
dan peran mengatakan mengatakan
hubungan dengan hubungan dengan
keluarga dan keluarga dan
lingkunganya baik lingkunganya baik
baik saja baik saja
9. Pola reproduksi S : pasien S : pasien
seksual mengatakan sudah mengataka sudah
menikah selama 1 menikah selama 1
tahun tahun
10.Pola S : pasien S : pasien
penanggulangan megatakan bila ada mengatakan bila ada
masalah selalu masalah selalu
dibicarakan denga dibicarakan dengan
orangtuanya orangtuanya
 11.Pola tata nilai S : pasien S: pasien
dan kepercayaan beragama islam mengatakan selama
dan shola 5 waktu kehamilan
sholatnya dengan
posisi duduk

12.PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : menahan nyeri kesadaran :
Composmentis
 TD : 114/67 mmHg N : 96X/ menit
RR : 20 x/menit S : 36,5 ◦ C
 BB : 45 TB : 140
Sistem Penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : anemis
 Kornea : normal
 Selera : normal
Sisem pernafasan
Jalan nafas : bersih
 Pernafsaan : normal
 Suara nafas : vesicular
 Menggunakan otot otot bantu pernafasaan : tidak
 Lain lain : tidak
Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal :
 Irama :teratur
 Kelainan bunyi jantung :tidak ada
 Sakit dada :tidak ada
 Timbul :tidak ada
 Karakter :tidak ada
Sistem pencernaan
 Keadaan mulut
Gigi : tidak carries
Memakai gigi palsu : tidak
Lainnya : tidak
System Uro Genital
BAK
Pola rutin : 4-5x/hari
Jumlah :-
Warna : jernih
Keluhan saat BAK : tidak ada
BAB
Pola rutin : 1x2x/hari
Jumlah :-
Warna : kuning jernih
Sistem Integumen/musculoskeletal
 Turgor kulit : elastis/kembali normal
 Warna kulit : kecoklatan
 Kontruksi pada persendian ekstremitas:tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak
 Lainnya : tidak ada
Dada dan Axilia
 Mamae : membesar
 Areola mamae : timbul hitam
 Papilla mamae : membesar
 Colostrum : keluar
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DA GENITAL

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
 Membesar : ya
 Arah :
 Linea : negra
 Striae :tidak ada
 Luka bekas operasi : tidak terdapat luka bekas operasi

Palpasi
Leopold I : Kepala
TFU : 27 cm
Berisi : ya
Leopold II : punggung kiri
Leopold III: Konvergen
TBJ :-
Kontraksi : ada
Auskultuasi
DJJ : 140 x/menit
Data tambahan : -

ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
1. Ds: pasien Nyeri akut Agen cederaa
mengatakan biologis
P : perut
mules mules
Q : seperti
tersayat sayat
R : daerah
punggung dan
perut
S : skala nyeri
7
T : ± 2 menit
Do : Pasien
terlihat
 menahan
nyeri
TD :
114/60mmHg
N: 80 x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,5 ◦C
2. Ds : Pasien Ansietas Status
mengatakan kesehatan
cemas karena
akan
melahirkan
Do : pasien
terlihat
gelisah
Nadi : 80
x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik bologis
2) Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx NOC NIC PARAF

1 Setelah dilakukan Pain management
tindakan selama (1400)
1x24 jam, diharapan - Lakukan
nyeri teratasi denga pengajian nyeri
KH : secara
Pain Level (2012) komperhensif
1) Tidak ada (P,Q,R,S,T)
nyeri - Monitor TTV
2) Frekuensi - Observasi
nyeri reaksi
berkurang nonverbal
3) Ekspresi akibat nyeri
wajah tenang - Ajarai teknik
relaksasi
 - Tingkatkan
istirahat
- Kolaborasi
dengan dokter
terkait
pemberian
analgetik
2. II Setelah dilakukan Anxiety Reduction
tindakan selama (5820)
1x24 jam, - Gunakan
diharapkan tingkat pendekatan
kecemesan pasien yang
normal dengan KH : menenangkan
Anxitey Control - Nyatakann
(1402) dengan jelas
1. Pasien tidak harapan
cemas terhadap
2. Pasien perilaku pasien
mampun - Temani pasien
menyingkir untuk
tanda memberikan
kecemasaan keamanan dan
mengurangi
takut
- Dorong
keluarga untk
menemani
anaknya
- Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasann,
kekuatan,
presepsi
 IMPLEMENTASI

Dx TANGGAL/HARI IMPLEMENTASI RESPON PARAF

PASIEN
1 07/07/18 Melakukan Ds : Pasien
pengkajian nyeri mengatakan
secara P : perut
komprehensif mules mules
Q: seperti
terbakar
R: daerah
punggung
S: Skala
nyeri 7
T:±3
menit
Do : -
Jam 10.15 Mengajarkan Ds: pasien
nafas dalam mengatakan
akan
mengikuti
anjuran
perawat
Do : -
Jam 10.30 Skin test (injeksi Ds : -
ampicillin) Do: pasien
tampak
meringis
kesakitan
Jam 10.45 Monitor TTV Ds: -
Do: TD :
120/80
mmHg
Nadi : 100
x/menit
Suhu : 37◦C
RR :
20x/menit
 II Jam 11.00 menganjurkan Ds:keluarga
keluarga untuk pasien
menjenguk pasien mengatakan
secara bergantian akan
mengikuti
intruksi dari
perawat
Do: -
Jam 11.15 Mendorong Ds: pasien
pasien mengatakan
mengungkapkan cemas
perasaan tentang dengan
sakit yang di kelahiranya
deritanya Do:-

IMPLEMETASI
No/tgl Implemetasi Respon
12 juni 1. Melakukan pengkanjian nyeri Ds : mengatakan neri
2018 2. Mengobservasi reaksi diperut
Dx nonverbal dari Do :
ketidaknyamanan Ds: mengatakan kurang
3. Kaji tipe dan sumber nyeri nyaman
untuk melakukan intervensi Do:
4. Mengajarkan teknik Ds: mengatakan nyeri
nonfarmakologi nyeri diperut
5. Mengatur posisi klien Do: pasien kooperatif
Dx 2 1) Mengkaji kemampuan pasien dalam Ds : mengatakan belum
mobilisasi caranya
2) Melatih pasien miring kanan kiri Do:
3) Melatih pasien duduk Ds: mengatakan
4) Melatih pasien jalan kanan kiri
5) Tingkatkan istirahat Do:pasien kooperatif
6) Mengkolaborasi dengan dokter Ds:mengatakan sering
pemberian obat analgetik jalan jalan
Do:
 Evaluasi
TANGGAL/HARI DIAGNOSA EVALUASI PARAF
07/07/18 1 S: pasien
Jam 11.45 mengatakan
P : Perutsedikit
mules
Q : seperti
terbakar
R: Daerah
punggung
S: skala nyeri 6
T: ± 4 menit
O : pasien terlihat
menahan nyeri
A: masalah belum
teraasi
P: Lanjutkan
intervensi
- Lakukan
pengkajian
nyeri secara
komperhensif
(PQRST)
- Ajarakan
teknik nafas
dalam
- Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
07/07/18 II S: pasien
Jam 12.00 mengatakan cemas
karena akan
melahirkan
O: pasien terlihat
gelisah
A: masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
- Membatasi
pengunjung
- Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
pasien
- Temani
pasien untuk
memberikan
keamanan
dan
mengurangi
takut
- Berikan
informent