LEMBAR CHECK LIST

RUANGAN PASCA PERSALINAN

Ket:
RJ (Rawat Jalan)
RI (Rawat Inap)

1. Set Pemeriksaan Umum

No Peralatan RJ RI
1 ARI Timer 1 1
2 Boks Bayi 1 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 1
4 Standar infus 1 1
5 Stetoskop Anak 1 1
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 1
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 set
8 Termometer Anak 1 1
9 Termometer Dewasa 1 1
10 Timbangan Bayi 1 1

2. Bahan Habis Pakai

No Peralatan RJ RI
1 Infus Set Dewasa 2 2
2 Kantong Urin 2 2
3 Kasa Non Steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kasa Steril Sesuai Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
5 Kateter Folley dewasa Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
6 Kateter intravena 16 G Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
7 Kateter intravena 18 G Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
8 Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 2
11 Sarung Tangan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
12 Sarung Tangan Steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 5
15 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 5
16 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 5
17 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 5

3. Perlengkapan
No Peralatan RJ RI
1 Bantal 1 1
2 Baskom Kecil 1 1
3 Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran 1 set 1 set
neonates
5 Kasur 1 1
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 1
7 Lemari Obat 1 1
8 Lemari Alat 1 1
9 Lemari Kecil Pasien 1 1
10 Perlak 2 2
11 Pispot 1 1
12 Pompa Payudara untuk ASI 1 1
13 Sarung Bantal 2 2
14 Selimut Bayi 2 2
15 Selimut Dewasa 2 2
16 Seprei 2 2
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 1
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 1
 19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 2 2
dengan injakan pembuka penutup
20 Toples Kapas/Kasa Steril 2 2
21 Tromol Kasa/Kain Steril 2 2
22 Waskom Bengkok Kecil 2 2

4. Meubelair
No Peralatan RJ RI
1 Kursi Kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 1

5. Pencatatan dan Pelaporan

No Peralatan RJ RI
1 Buku register pelayanan 1 1
2 Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
pelayanan yang diberikan
3 Rekam Medik Pasien Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

6. Lain-lain
No Peralatan RJ RI
1 Sepatu boot 1 1
2 Safety Box untuk jarum 1 1
3 Poster Penanganan Syok Anafilaktik (A2) 1 1
4 Poster 6 Sasaran Keselamatan Pasien (A2) 1 1
5 Poster cara menyusui (A2) 1 1
6 Obat Emergency (adrenaline/epinephrine, 2 2
sulfas atropine, dopamine, aminofilin,
phenobarbital/diazepam ampul, MgSO4)
jadikan 1 tempat simpan di tempat yang
mudah di jangkau
7 Westafel Cuci tangan + kain lap tangan 1 1
8 Poster langkah cuci tangan + 5 momen 1 1
kapan cuci tangan (tempel dekat
westafel/handrub ukuran A4)
9 Handrub 1 1
10 Poster antenatal 10 T
11 Poster 7 Pilihan KB 1 1
12 Poster 12 Indikator KS ASI Eksklusif (Ukuran 1 1
A2)
13 Poster 12 Indikator KS Ibu Melahirkan di 1 1
Faskes (ukuran A2)
14 Poster 12 Indikator KS Keluarga Berencana 1 1
(ukuran A2)
15 Poster petunjuk jika terjadi bencana
kebakaran / gempa (A1) tempel di dekat
pintu masuk bagian dalam/luar