Semarang, 29 November 2019

Nomor : 021/PPHP07/XI/2019 Kepada Yth.

Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Penyediaan Jasa Pelayanan Perkantoran
di -
TEMPAT

Berdasarkan:
1. Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah Nomor tentang
Penunjukan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Penyediaan
Jasa Pelayanan Perkantoran.
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola
Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.2/150 tanggal 02 Januari
2019;
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai
Pengelola Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.3/469 tanggal 02
Januari 2019;

Dengan ini diminta kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa Kegiatan
Penyediaan Jasa Kebersihan dan Pelayanan Perkantoran Perangkat Daerah, untuk melaksanakan
pemeriksaan hasil pekerjaan sebagai berikut :
Paket Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola Sarana
Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019
Nilai Kontrak : Rp. 26.400.000,- (Dua Puluh Enam Juta Empat Ratus Ribu)
Waktu Pelaksanaan : 12 (dua belas) bulan, mulai 02 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019
Penyedia : LUTHFIE AGUNG PRASETYO, NIK. 3374152111880001
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah

Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. SATRIYO HIDAYAT

Pembina Utama Madya
NIP. 19601224 198703 1005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN PENGADAAN Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola Sarana Prasarana
Perhubungan Wilayah I
Nomor : 021/PPHP07/XI/2019
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (29-11-2019), yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JUSNI ALFIANI, SE,MM
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Penyediaan Jasa
Kebersihan dan Pelayanan Perkantoran Perangkat Daerah untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa
Tenaga Teknis pada Balai Pengelola Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019, yang
dilaksanakan oleh LUTHFIE AGUNG PRASETYO selaku Penyedia, yang berkedudukan di
TERMINAL PURWODADI, atas dasar :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola
Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.2/150 tanggal 02 Januari
2019;
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai
Pengelola Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.3/469. tanggal 02
Januari 2019;

Telah melakukan pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola
Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 pada tanggal 29 November 2019 dengan
hasil sebagai berikut :
1. Hasil pemeriksaan pekerjaan :
No. URAIAN PEMERIKSAAN VOL. SAT. HASIL PEMERIKSAAN
1 Pelaksanaan pekerjaan sebagai 6 Item Telah dilaksanakan sesuai SPK
Tenaga Operator Terminal
2 Kewajiban Penyedia Jasa Lainnya 12 Item Kewajiban telah dilaksanakan
3 Larangan Penyedia Jasa Lainnya 6 Item Tidak ada larangan yang dilanggar
4 Tidak masuk kerja tanpa keterangan 0 Hari Selalu hadir pada hari kerja

2. Hasil pekerjaan secara keseluruhan dinyatakan baik sesuai ketentuan dalam Surat Perintah
Kerja dan Surat Perintah Mulai Kerja, selanjutnya Penyedia dapat menerima haknya berupa
upah bulan November 2019 sebesar Rp. 2.200.000,- (Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sungguh-sungguh
dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa

Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan Perkantoran

JUSNI ALFIANI, SE,MM

NIP. 19720921 199703 2 004
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 021/PPHP07/XI/2019

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (29-11-2019), bertempat di Kantor Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :Ir. SATRIYO HIDAYAT
NIP :19601214 198703 1 005
Jabatan :Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah Selaku Pengguna Anggaran
Alamat :Jl. Siliwangi No. 355-357 Semarang
Dalam hal ini bertindak berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 91 Tahun 2018
Tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan Pada Dinas Perhubungan Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2019, bertindak atas nama Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah,
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama :LUTHFIE AGUNG PRASETYO
NIK :3374152111880001
Jabatan :Tenaga Operator Terminal
Alamat :JL. KLIPANG PESONA ASRI 3 BLOK G NO 39 RT 15 RW 28 KEL. SENDANG
MULYO, KEC. TEMBALANG
Yang dalam hal ini bertindak sebagai Penyedia Jasa Kebersihan dan Pelayanan Perkantoran
Perangkat Daerah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan berdasarkan pada:
a. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai Pengelola
Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.2/150 tanggal 02 Januari
2019;
b. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Teknis pada Balai
Pengelola Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah I TA. 2019 nomor : 027.3/469 tanggal 02
Januari 2019;
c. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor 021/PPHP07/XI/2019 tanggal 29 November
2019;

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA setuju membayar hasil
pekerjaan Jasa Pelayanan Perkantoran Pada Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah TA. 2019
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 2.200.000,- (Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Penyedia Jasa Kebersihan dan Pelayanan
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
Perkantoran Perangkat Daerah
PROVINSI JAWA TENGAH
Selaku Pengguna Anggaran

Ir. SATRIYO HIDAYAT

LUTHFIE AGUNG PRASETYO
Pembina Utama Madya
NIK. 3374152111880001
NIP. 19601214 198703 1 005