SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRY ORIZA, SE

NIP : 19830118 201101 1 014
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Unit Kerja : Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Deli Serdang
Alamat : Jl. Air Bersih No. 12E Kel. Sudirejo I
Kec. Medan Kota, Kota Medan

dengan ini menyatakan bahwa untuk memenuhi kelengkapan administrasi

perpindahan pembayaran gaji Aparatur Sipil Negara (ASN) dari Pemerintah
Kabupaten Batu Bara ke Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai berikut :

Nama : LIA ATIKA, SE

Tempat/tgl. lahir : Medan, 04 April 1982
Status : Istri
Alamat : Jl. Air Bersih No. 12E Kel. Sudirejo I
Kec. Medan Kota, Kota Medan

adalah Benar bahwa sebagaimana dimaksud diatas yang statusnya Istri dengan
pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga dan/atau Bukan Sebagai Aparatur Sipil
Negara Republik Indonesia.

Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarna dan dapat
dipertanggung jawabkan.

2017
Medan, 12 Desember 2019
Yang Membuat Pernyataan,

HERRY ORIZA, SE