LAPORAN TUTORIAL HOS

CASE 5: NON HODGKIN’S MALIGNANT LYMPHOMA

Ditujukan kepada : Mirasari Putri, dr., Ph.D

Disusun oleh

Kelompok 12

Joda Isham Satriadi 10100115054

Neng Lia Mutiara 10100116069
Lianti Dewi Mulyani 10100116076
Khalda Abyanka Basrie 10100116131
Ahmad Kamil Syams P. 10100116137
Ervan Meidan Ariatama 10100116144
Alma Maisya Brida 10100116151
Nadya Hasnafi Inra 10100116158
Ryanti Aulya Putri 10100116178
Muhammad Fadhiil R. 10100116209
Irma Dwi Oktaviani 10100116212
Levantisa Gantriani 10100116214

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

TAHUN AJARAN 2016/2017

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan laporan
tutorial ini dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya.

Kami sangat berharap laporan ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam
laporan ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami
berharap ada kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan yang telah kami buat
di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran
yang membangun.

Semoga laporan sederhana ini dapat di pahami bagi siapapun yang

membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang-orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf
apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan sekali lagi kami
memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan laporan ini di waktu
mendatang.

Bandung, 16 Desember 2017

Kelompok 12

Page 2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................... 2
BAB 1 ................................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 5
1.1 Over view case .................................................................................................... 5
1.2 Daftar IDK ............................................................................................................ 6
BAB 2 ................................................................................................................................... 7
BASIC SCIENCE..................................................................................................................... 7
2.1 ANATOMI LYMPHATIC SYSTEM................................................................................. 7
2.2 HISTOLOGI LYMPH NODE ........................................................................................ 10
2.3 FISIOLOGI LYMPH NODE & LYMPHATIC SYSTEM .................................................... 12
BAB 3 ................................................................................................................................. 15
CLINICAL SCIENCE ............................................................................................................. 15
3.1 PERBEDAAN BENIGN DAN MALIGNANT ................................................................. 15
3.2 LYMPHOMA MALIGNANT ....................................................................................... 17
3.3 HODGKIN’S LYMPHOMA ......................................................................................... 22
3.4 NON HODGKIN’S LYMPHOMA ................................................................................ 26
BAB 4 ................................................................................................................................. 35
OTHERS ............................................................................................................................. 35
4.1 AREA PADA LEHER................................................................................................... 35
4.2 PEMERIKSAAN FISIK LYMPH NODE ......................................................................... 42
4.3 FUNGSI HATI............................................................................................................ 48
PATMEK, BHP, & IIMC ....................................................................................................... 49
PATMEK ......................................................................................................................... 49
BHP ................................................................................................................................ 50
IIMC ............................................................................................................................... 50
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 51

Page 3
Page 4
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Over view case

Mr. Levi 64 yo

CC:

Tumor on left lateral superior neck yang membesar

AC:

BB turun sedikit

PH:

- Tumor sejak 6 bulan

- Pernah diobati tapi tidak membaik

Anamnesis tambahan :

Tidak ada penglihatan kabur, Pendarahan hidung, keluhan tinnitus, lump face

PE:

- Terlihat baik, tidak ada anemia

- VS normal
- Mata mulut hidung normal
- Thorax dan abdomen normal (no hepatospenomegaly)
- Ada pembengkakan di lymph nodes axilla dan groin (D 2-3 cm)

Localis state:

Masa multiple D 1-4 cm yang padat, tidak dapat digerakan, batas tidak jelas pada
region left jugular chain superior

Page 5
Lab: CBC, LED normal

Chest X-ray: No Tb, tumor

Nasopharyngoscopy: tidak ada masa

Lymph nodes extirpational biopsy:

- Struktur lymph nodes dengan infiltrasi sel ganas

1.2 Daftar IDK

1) Organ organ yang ada di leher
2) Struktur KGB
3) Fungsi KGB
4) Penyebab KGB membesar
5) Apa itu tumor
6) Klasifikasi tumor, kanker leher
7) Apa itu region of left jugular chain superior
8) Karakteristik PE (lymph nodes normal dan berdasarkan masing masing DD)
9) Interpretasi page 2 (add anamnesis, PE)
10) Hubungan murmur dengan penyakit hemato
11) Fungsi hepar pada hemato
12) Fungsi spleen pada hemato
13) Lymphoma malignant rumah besar
14) Lymphoid system (def, anat, fisio, maturase)
15) Limfatik system (vaskularisasi lymph nodes)
16) Lymphadenopathy
17) Lymphadenitis
18) Perbedaan lymphadenopathy dan lymphadenitis
19) Hodgkin’s dan Non Hodgkin’s all about
- Definisi
- Epidemiologi
- Etiologi
- Faktor resiko
- Patgen
- Patfis
- Manifestasi klinis
- Klasifikasi
- DD
- Management
- Komplikasi
- Prognosis
20) BIP
21) Management

Page 6
 BAB 2
BASIC SCIENCE

2.1 ANATOMI LYMPHATIC SYSTEM

Sistem limfatik merupakan jalur aksesori yang melaluinya fluida dapat
mengalir dari ruang interstisial ke dalam darah. Paling penting, limfatik dapat
membawa protein dan partikel besar menjauh dari ruang jaringan, yang keduanya
tidak dapat dihilangkan dengan penyerapan langsung ke dalam darah. kapiler
Kembalinya protein ke darah dari ruang interstisial adalah fungsi penting yang
tanpanya kita akan mati dalam waktu sekitar 24 jam.

Komponen-komponennya itu terdapat :

1. Lymphatic plexus, jaringan kapiler limfatik.

2. Limfosit, sel yang bersirkulasi dari sistem kekebalan tubuh yang bereaksi
terhadap bahan asing.
3. Lymph organ
Bagian tubuh yang menghasilkan limfosit, seperti timus, sumsum tulang
merah, limpa, amandel, dan nodul limfoid soliter dan agregat di dinding
saluran pencernaan dan usus buntu
Terbagi menjadi dua berdasarkan fungsi :
 Primary lymphatic organ : tempat dimana stem cell membelah dan
menjadi immunocompetent
- Yolk sac
- Liver
- Red Bone Marrow → pematangan pluripotensial stem cell,
immunocompetent B cells & pre T cells.
- Tymus → pre T mengalami maturasi menjadi
immunocompetent T cells

Fungsi : untuk pematangan, diferensiasi & proliferasi sel T dan B

sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal antigen.

 Secondary lymphatic organ : tempat dimana hampir semua respon

imun itu terjadi
- Spleen

Page 7
 - Lymph node
- MALT (mucosa associated lymphoid tissue) yang terbagi lagi
menjadi BALT, GALT, SALT
4. Lymph node
- Berbentuk seperti ginjal
- 1-25 mm panjangnya
- Memiliki kapsul
- Memiliki 2 bentuk (convex pada bagian yang terdapat afferent
lymphatic vessel dan concav pada bagian yang terdapat efferent
lymphatic vessel)
- Pada orang dewasa terdapat kurang lebih 600 lymph node
- Terletak di seluruh tubuh sepanjang lymphatic vessel
- Tersebar di sepanjang pembulu darah limfatik leher, axilla,
groin, thorax dan abdomen.
Pada bagian head and neck terdapat :
a. Preauricular
b. Postauricular
c. Supraclavicular
d. Infraclavicular
e. Anterior cervical
f. Posterior cervical
g. Submental
h. Submandibula
i. Occipital

Page 8
 j. Parotid

Pada bagian upper limb terdapat di axilla yang terbagi menjadi

5 kelompok:

a. Pectoral
b. Subscapluar
c. Humeral

d. Central
e. Apical

Pada bagian lower limb terdapat di inguinal dan popliteal

5. Lymph vessels : untuk transport lymph fluid

Terdapat 2 sistem utama dari lymph vessels :

Page 9
 - Superficial vessels : muncul dari subcutaneous tissue,
berdampingan dengan vena
- Deep vessels : yang berada pada organ internal, berdampingan
dengan artery

Setelah melewati satu atau lebih lymph node, lymph terkumpul dalam
lymphatic vessel yang lebih besar yaitu lymphatic trunks (collecting
vessels), nanti dia akan memiliki dua main duct, yaitu:

- The right lymphatic duct: Mendrainase lymph dari kuadran

kanan atas tubuh (sisi kanan kepala, leher, dan dada ditambah
ekstremitas kanan atas). Pada akar leher, ia memasuki
persimpangan jugularis kanan.
- Thoracic duct : mendrainase bagian bawah tubuh yang
tergabung di perut, kadang membentuk kantong pengumpul
yang melebar, cisterna chyli.

6. Lymph fluid : cairan transudative yang bening atau transparan

- Dibentuk ketika cairan meninggalkan capillary bed di jaringan
karena tekanan hidrostatik
- Komponen sama dengan plasma darah (95% air dan 5% terdiri
dari protein, lipid, karbohidrat teruatam glukosa, berbagai ion
dan beberapa sel, yaitu limfosit)

2.2 HISTOLOGI LYMPH NODE

 Struktur berbentuk kacang atau ginjal yang tersebar di seluruh tubuh
sepanjang pembuluh limfe
 Ditandai dengan sejumlah besar massa agregat limfosit
 Membentuk dasar imunitas tubuh (dari mikroorganisme) dan penyebaran
sel-sel tumor
 Memiliki 2 sisi :
- Permukaan konveks : sebagai tempat masuk pembuluh limfe
- Lekukan konkav : tempat keluarnya vena dan pembuluh limfe dari
organ, tempat masuknya arteri dan saraf
 Sel-sel yang terdapat pada lymph node yaitu limfosit, makrifag dan APC
(antigen presenting cell), sel plasma, sel retikular
 Terdapat :
- Pericapsular adipose tissue : terdapat arteriol dan venula

Page 10
 - Capsule (simpai) : bagian yang mengelilingi lymph node,
menjulurkan trabekula ke bagian korteks lymph node
- Subcapsular sinus
 Susunan sel dan serabut retikularnya membentuk :
- Korteks
- Parakorteks
- Medula

1. Korteks
- Terletak dibawah capsule
- Banyak sel retikular, APC dan limfosit
- Terdiri dari :
a. Lymphatic nodules: terdaat germinal centre, terbentuk dari
limfosit B
b. Subcapsular sinus : area dibawah capsule, tempat jaringan
limfoid (memiliki jejaring serat retikular)
c. Cortical sinus : berjalan dan terbentuk dari gambaran
struktural subscapular sinus
2. Parakorteks
- Tidak memiliki batas tegas antara korteks dan medulla

Page 11
 - Terdapat sedikit limfosit B dan akumulasi sel T yang ditentukan dengan
metode imunohistokimiawi
3. Medula
Terdapat 2 komponen utama :
a. Medullary cord : mengandung limfosit B, sel plasma dan
makrofag
b. Medullary sinus : memisahkan medullary cord yang
terhubung dengan serat dan sel retikular, Mengandung limfosit,
sejumlah makrofag, kadang granulosit, sinus tersebut bersifat
continue dengan sinus cortical dan bergabung di hilus untuk
mengalirkan limfe ke efferent lymphoid vessel
c. perpanjangan jaringan limfoid yang bercabang,
 Afferent lymphoid vessel : menembus capsule dan cairan limfenya
masuk kedalam subscapular sinus
 Efferent lymphoid vessel : menampung cairan limfe, mengalirkan
limfe dari medullary sinus, keluar dari lymph node di hilus

2.3 FISIOLOGI LYMPH NODE & LYMPHATIC SYSTEM

Fisiologi Lymph node

 Sebagai filtrasi cairan lymph

Page 12
  Tempat maturasinya limfosit
 Melawan sel-sel kanker dan infeksi karena terdapat limfosit T

Fisiologi System lymphatic

 Penyerapan dan pengangkutan lemak makanan. Kapiler limfatik khusus,

yang disebut lakteal (L. lacteus, susu), menerima semua vitamin lipid dan
lipid yang dapat larut yang diserap oleh usus. Limfatik viseral kemudian
menyampaikan cairan susu, chyle (G. chylos, jus), ke saluran toraks dan
masuk ke sistem vena.
 Pembentukan mekanisme pertahanan tubuh. Bila protein asing mengalir
dari daerah yang terinfeksi, antibodi yang spesifik pada protein diproduksi
oleh sel dan / atau limfosit yang kompeten secara imunologis dan dikirim
ke daerah yang terinfeksi.

Aliran di dalam lymph node:

Efferent lymphatic vesselsubscapular sinustrabecular
sinusmedullary sinusefferent lymphatic vessel

Aliran lymph:
Plasma darahadanya perbedaan tekanan di lymphatic capillaries dan
cairan interstisialcairan masuk ke lymphatic capillaries ( disebut cairan
lymph) lymphatic vesselslymph node lymphatic vessels lymphatic
trunk menuju right lymphatic duct dan thoracic duct internal jugular
vein dan subclavian vein

Page 13
Page 14
 BAB 3
CLINICAL SCIENCE

3.1 PERBEDAAN BENIGN DAN MALIGNANT

Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat
pengaruh berbagai faktor penyebab dan menyebabkan jaringan setempat pada
tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya.

Diklasifikasikan berdasarkan sifat biologis:

a) Jinak, dimana dia ini adalah tumor yang progesifitasnya lambat, berkapsul,
tidak memiliki kemampuan infiltratif ke jaringan sekitar, dan tidak
melakukan metastasis.
b) Ganas, tumor yang progresifitasnya cepat, tidak berkapsul, memiliki
kemampuan infiltratif ke jaringan sekitar dan melakukan metastasis.
c) Intermediete, tumor yang ganas tetapi metastasisnya lambat.
Dibedakan berdasarkan:

1. Differensiasi dan Anaplasia

Differensiasi adalah derajat kemampuan sel neoplastik (sel parenkim tumor)
dengan sel normal. Makin mirip dengan sel normal, semakin baik diferensiasinya.
Terdapat 4 derajat, yaitu:

a. Well differentiated, kebanyakan pada tumor jinak

b. Moderately differentiated
c. Poorly differentiated
d. Undifferentiated, kebanyakan pada tumor ganas
Anaplasia menunjukkan pertumbuhaan ke arah tingkatan lebih rendah atau
hilangnya differensiasi struktural dan fungsional suatu sel nornal.

2. Rate of Growth
Secaraa umum, tumor jinak lebih lambar pertumbuhannya, tergantung pada hormon
dan supply darah, sedangkan tumor ganas itu lebih cepat pertumbuhannya.
Kecepatan pertumbuhan tumor berhubungan dengan derajat diferensiasinya.

3. Invasi Lokal
Tumor jinak tumbuh lokal, tidak mempunyai kemampuan menginvasi jaringan
sekitarnya, berbatas jelas, berkapsul dan tidak bermetastasis. Sedaangkan tumor
ganas, tumbuhnya progresif, menginvasi dan infiltrasi jaringan sekitar, berbatas
tidak jelas dan bermetastasis.

Page 15
 4. Metastasis
Metastasis adalah penyebaran kanker dari suatu organ tubuh ke organ tubuh lain
seperti ke otak, tulang, paru-paru atau hati. Sel kanker dapat melepaskan diri dari
tumor utama, masuk ke aliran darah, ikut bersirkulasi dalam aliran darah dan
tumbuh di jaringan normal yang jauh dari tumor asalnya. Dimana, metastasis bisa
melalui beberapa cara, yaitu:

a. Metastasis percontinuatum
Melewati rongga tubuh, contohnya:
Ca Ovarium – ke peritoneum
Ca Colon – ke cavum peritoneum
Ca Paru – ke cavum pleura
b. Metastasis Limfogen
Pada metastasis kelenjar limfe mengikuti rute normal dari lymphatic
drainage, contohnya:
Ca Mamae – metastasis ke KGB Axilla
Ca Paru – metastasis ke KGB hilus
Ca Nasopharynx – metastasis ke KGB Colli
c. Metastasis Hematogen
Invasi pada vena – sel tumor mengikuti aliran vena – metastasis. Sering
terjadi pada paru dan hepar.

BENIGN MALIGNANT

Mobile mass Fixed or ulcerating mass

Pertumbuhannya lebih lambat Pertumbuhannya lebih cepat

Berbatas jelas Berbatas tidak jelas

Well differentiated Undifferentiated

Capsuled No capsuled

Tidak mempunyai kemampuan menginvasi Menginvasi dan infiltrasi ke jaringan sekitar

jaringan sekitar

Page 16
 Mudah dihilangkan dan tidak kambuh setelah Sulit dihilangkan dan dapat kambuh setelah
excision excision

Tidak bernetastasis Bermetastasis

3.2 LYMPHOMA MALIGNANT

Definisi :

1. Lymphoma malignant adlah penyakit dari kelompok heterogen berasal dari

jaringan lymphoid (lymohocyte, histiocyte, dan sel reticulum) – Harmening
2. Lymphoma adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh limposit
ganas yang menumpuk ke lymph node dan menyebabkan gambaran klinis
khas berupa lymphomadenopaty – Hoffbrend
3. Lymphoma adalah yang berkembang dari proliferasi limposit ganas dalam
system lymphoid terdiri dari berbagai kelompok neoplasma – McCance

Epidemiologi :

- Sering pada dewasa

- Rentan usia 15-34 th dan >55th
- Lebih sering muncul NHL
- Laki-laki > perempuan = 2:1
- Pada tahun 2002 terdapat 62000 kasus di seluruh dunia

Etiologi :

Penyebaran belum diketahui secara pastinya, beberapa hal yang di duga

1. Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)

2. Factor lingkungan, seperti paparan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan
kimia organic, dll)
3. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
4. Factor genetic

Klasifikasi :

Berdasarkan histopatologinya dan berdasarkan sel mana lymphoma berasal

1. Hodgkin Lymphoma
- Terdapat sel Reed Sternberg

Page 17
- Memiliki 4 subtipe
 Nodular sclerosis
 Lymphocyte predominan
 Lymphocyte depletion
 Mixed cellular

2. Non Hodgkin Lymphoma

- Terdapat sel B, sel T, dan NK matang neoplasma

Page 18
- Formulasi Kerja (Working Formulation) membagi limfoma non-hodgkin
menjadi tiga kelompok utama, antara lain:

 Limfoma Derajat Rendah

Kelompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma limfositik kecil,
limfoma folikuler dengan sel belah kecil, dan limfoma folikuler
campuran sel belah besar dan kecil.
 Limfoma Derajat Menengah
Ada empat tumor dalam kategori ini, yaitu limfoma folikuler sel
besar, limfoma difus sel belah kecil, limfoma difus campuran sel
besar dan kecil, dan limfoma difus sel besar.
 Limfoma Derajat Tinggi
Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu limfoma
imunoblastik sel besar, limfoma limfoblastik, dan limfoma sel tidak
belah kecil

Page 19
Figure 27-8 Reed-Sternberg cell. A large multinucleated or multilobed
cell (center of photograph) with inclusion body–like nucleoli surrounded by a
halo of clear nucleoplasm. (From Damjanov I, Linder J, editors: Anderson’s
pathology, ed 10, St Louis, 1996, Mosby.)

Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang
bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel Reed-Sternberg adalah
suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus
dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik
yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar
seperti inklusi dan seperti “mata burung hantu” (owl-eyes), yang biasanya
dikelilingi suatu halo yang bening.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Limpoma Malignan

DD : Thalasemia

Hodgkin Limphoma

DD :

 Cytomegalovirus
 Infectius Mononucleosis
 NHL

Page 20
  Physical Medicine and rehabilitation for systemic lupus erythematosus
 Sarcoidosis
 Serum sickness
 Small cell lung cencer
 Syphilis
 Toxoplasmosis
 Tuberculosis
Non Hodgkin Limphoma

DD

 Hodgkin Lymphoma
 Infectious Mononucleosis
Lipoma

DD

 Kista sebaseus
 Hibernomas
Parotis

DD

 Kista retensi
 Tumor
Metastasis dari Tumor Primer

DD

 Karsinoma nasofaring
 Tiroid
 Tonsil
 Sinus maksilaris
Lymphodenitis

Infeksi yang terkait lymphadenitis leher

DD

 Skin and soft tissue infection of the face

 Dental abscesse
 Otitis externa

Page 21
  Bacterial pharyngitis
 Cytomegalovirus
 Adenovirus infection
 Rubella
 Toxoplasmosis
Malignancies associated with cervical lymphnode

DD

 Hodgkin Lymphoma
 NHL
 Squamous cell carcinoma of nasopharyngeal or laryngeal structures

3.3 HODGKIN’S LYMPHOMA

 Definisi
Merupakan neoplasm dari jaringan lymphoid dalam kebanyakan kasus
biasanya berasa dari germinal center cell B dengan ciri khas adanya Reed
Strenberg sebagai immunophenotypenya.

 Epidemiologi
 USA 9190 kasus pada tahun 2014
 biasanya pada usia rata – rata 38 tahun. Puncaknya pada umur 15
tahun dan diatas 60 tahun
 lebih banyak terkena pada laki – laki disbanding perempuan

 Etiologi
 Epstein-barr virus (EBV)
 HLA (Human Leukocytes Antigen)

 Stage
I. Hanya melibatkan satu daerah lymphoid node
II. Melibatkan 2 atau lebih lymph node disisi yang sama / melibatkan
organ extralymphatic yang berdekatan

Page 22
 III. Melibatkan daerah kelenjar getah bening di kedua sisi termasuk
organ yang extralymphatic yang berdekatan
IV. Menyebar dan melibatkan satu/ lebih organ atau jaringan
extralymphatic baik yang berkaitan dengan kelenjar lymph ataupun
tidak

 Manifestasi Klinis
 Demam diatas 38 derajat celcius
 Keringat di malam hari
 Pruritus
 Sakit di daerah kelenjar getah bening
 Bone pain
 Batuk, sakit dada, kesulitan bernafas, batu darah (jika sudah
menginvasi intrathorax)

 Klasifikasi
 Nodular sclerosis: kolagen meluas dari kapsul nodule mengelilingi
jaringan kapsul nodul yang abnormal. Karakteristik lacunar cell
variant dari RS cell sering ditemukan, lymphpcyte-predominant,
mix cellularity, lymphocyte-depleted type eosinophilia.
 Lymphocyte Rich: RS sel sedikit, beberapa limfosit kecil, dengan
sedikit eosinophil, type nodular diffuse
 Mixed cellularity: RS cell dapat dihitung, jumlah lymphocyte
sedang
 Lymphocyte depleted: terdapat pola reticular dengan RS cell
dominant dan sedikit limfosit, pola fibrosis menyebar, kelenjar getah
bening digantikan jaringa ikat yang berisi lymphocyte.
 Nodular lymphocyte-prediominant: tidak ada RS cell, Lymphocyte
predominant, terdapat tumor B cell.

 Diferential Diagnosis

Page 23
  Inflammatory
 Autoimmune
 Neoplastic disorders
 Patgen dan Patfis

 Diagnosis
 Anamnesis: sesusai manifestasi klinis
 CBC: granulocytosis, eosinifilia, lymphocitopenia, thrombocytosis
atau anemia
 Histopatologic: RS cell

Page 24
 Treatment

Page 25
 3.4 NON HODGKIN’S LYMPHOMA
Defnisi :

Page 26
Kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T,
dan kadang Natural Killer yang berada dalam system limfe, yang sangat heterogen,
baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun
prognosis dan penyakit ini berproliferasi dengan cepat dan fatal dimana beberapa
keganasannya tidak terasa nyeri / indolen

Epidemiologi :

 19.3 : 100.000 (US)

 Usia terdiagnosis rata-rata 45-55 tahun
 Lebih sering kena pada ras kulit putih

Etiologi dan Faktor Resiko :

 Immunodeficiency (Congenital and Acquired)

 Agen Infeksi
 Male gender
 Virus seperti EBV
 Perubahan alterasi kromosom , translokasi melibatkan kromosom 2,8,22
 Kerusakan pada daerah kode genetik yang mengatur pertumbuhan dan
reproduksi sel kekebalan tubuh
 Penuaan
 Riwayat keluarga menderita non-Hodgkin lymphoma
 Riwayat kanker sebelumnya
 Drug Exposure (Immunosuppressive agents and Antiepileptic medication)
 Riwayat pekerjaan, Exposure to: herbicides, pesticides, wood dust, epoxy
glue, solvents

Other possible etiologic factors

 Pemakaian pewarna rambut
 Nutritional factors
 Transfusi darah

Klasifikasi
a. Low Grade
 Follicular lymphoma
 Marginal zone lymphomas
 lymphoplasmacytoid lymphoma
 Small lymphocytic lymphoma
 Mantle cell lymphoma

Page 27
b. High grade
 Diffuse large B-cell lymphomas (DLBCL)
 Burkitt lymphoma
 Primary central nervous system lymphoma
 Lymphoblastic lymphomas

Klasifikasi Limfoma Menurut Ann Arbor yang telah dimodifikasi oleh Costwell

Keterlibatan/Penampakan

Stadium

I Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1 organ

ekstralimfatik (IE)

II Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2 regio

yang letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang
sama (IIE)

III Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada 2 sisi

diafragma ditambah dengan organ ekstralimfatik (IIIE) atau
limpa (IIIES)

IV Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ

ekstralimfatik

Suffix

A Tanpa gejala B

B Terdapat salah satu gejala di bawah ini:

 Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan

sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui
penyebabnya
 Demam intermitten > 38° C

Page 28
  Berkeringat di malam hari
X Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter >
10 cm, atau , massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari
diameter transthoracal maximum pada foto polos dada PA

Gambar 4. Penentuan Stadium Limfoma berdasarkan Klasifikasi Ann Arbor

Page 29
Manifestasi klinis :

1. Lymphadenopathy superfisial, asimetris , tidak nyeri

2. Gangguan konstitusional , demam , keringat pada malam hari , BB menuru
(jarang)
3. Gangguan oroparing menyebabkan sakit tenggorokan, nyeri telat, nafas
bunyi
4. Anemia, beutropenia dengan infeksi/ trombositopenia
5. Abdomen : hati, limfa, mengalami pembesaran

Penegakan Diagnosis :

1. Anamnesis
- Adakah pembesaran kelenjar getah bening
- Adakah tanda-tanda anemia
- Adakah gejala sistemik (berat badan turun dalam kurun waktu 6 bulan,
demam tinggi dalam satu minggu, keringat malam)
- Adakah riwayat penggunaan diphantoine
2. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan kelenjar getah bening
- Pemeriksaan organ lain
3. Pemeriksaan LAB
- CBC
- Urinalisis
- Biopsy
- Aspirasi bone marrow
- Radiology : CT Scan, USG, foto thorax.
Cytogenetic and genetic analysis

Page 30
Penatalaksanaan :

Dosis bulanan rituximab (MOA: Anti-CD20 monoclonal antibodies) , yang

dikombinasikan dengan cyclophosphamide, vincristine dan prednisolone
(R-CVP). Anthracycline ditambahkan untuk kasus yang lebih agressif, atau
rituxi-mab dengan bendamustine atau chlorambucil. Regimen ini dapat
menunjugan respon klinis hingga 90% pada pasien and biasanya tidak
tumbuh kembali dalam beberapa tahun. Infus Rituximab diberikan sebagai

Page 31
 terapi pemeliharaan, biasanya setiap 2 atau 3 bulan sekali. Terapi kuratif
hanya bisa dilakukan dengan melakukan Allogenic stem cell transplatation.

Diagnosis banding :

 Limpadenitis
 Lymphoma hodgkin
 TB

Komplikasi :

 Metastasis
 Infeksi
 Anafilaksis
 Infertile

Komplikasi yang didapat biasanya di akbatkan oleh efek samping dari

penatalaksanaan LNH itu sendiri.

Prognosis :

 Limfoma Low-Grade
Lambat, dapat mencapai remisi tetapi sukar untuk disembuhkan.
 Limfoma High-Grade
Aggresif dan membutuhkan perhatian segera namun lebih bisa
disembuhkan .

Page 32
Page 33
 PATGEN PATFIS

Imunodefisiensi EBV Paparan Lingkungan Age, Male

gender, family
Severe combined immudeficiency,
AIDS, Peny.autoimun, Hepatitis C. history of NHL,
history of
cancer.

Adanya respon imunogen

Mengakibatkan adanya mutasi

-Limfoma Limfositik: delesi, 13q14, 17p/11q; trisomi 12.

-Limfoma MALT: t (1;14). -Limfoma Sel Mantel: t (11;14).

-Limfoma Folikular: t (14;18) -Limfoma Besar Difus: t (3;14), t (14;18).

-Limfoma Burkiet: t (8;14), t (2;8), t (8;22).

MUTASI MENINGKAT (Protooncogen menjadi oncogen/tumor suppressor ).

Aktivasi BCL2, CD 10.

Antiapoptotik meningkat.

Tidak ada gen yang mengkode untuk proses apoptotik.

Sel tidak dapat ditekan/supresi.

Laju proliferasi limfoid meningkat.

Cell B/T Growth meningkat

Limfoma malignan
Sel limfosit meningkat Aktivasi VEGF
Gambaran histopatologis

Tidak ada Red Sternberg Angiogenesis sel kanker

Kanker Kelenjar
getah bening
Bermetastasis NHML
ke spleen
Lymphadenopati Supply nutrisi dan O2 banyak Kebutuhan ATP
digunakan untuk pertumbuhan meningkat.
Splenomegaly sel kanker.

Fatigue Weight loss

Page 34
 BAB 4
OTHERS

4.1 AREA PADA LEHER

Area pada leher terbagi menjadi 2 yaitu:

1. Anterior triangle of the neck and its subdivisions

 Anterior triangle : terletak di depan dari leher
Superiorly : inferior border of the mandible
Laterally : medial border of the sternocleidomastoid
Medially : imaginary sagittal line down midline of body
Content :
- Muscles : 4 suprahyoid muscles (stylohyoid, digastric,
mylohyoid, geniohyoid), 4 infrahyoid (omohyoid, sternohyoid,
thyrohyoid, sternothyroid)
- Arteries : common carotid artery dan percabangannya (external
carotid artey dan internal carotid artery)
- Vein : internal jugular vein
- CN : CN. VII, IX, X, XI, XII

Subdivisions:

 Carotid triangle
Superior : posterior belly of the digastric muscle

Page 35
 Lateral : medial border of the sternocleidomastoid
Inferior : superior belly of the omohyoid muscle
Content :
- Common carotid artery
- Internal jugular vein
- Hypoglossal, vagus nerve

 Submental triangle : terletak di bawah dagu

Inferiorly : hyoid bone
Medially : imaginary sagittal midline of the neck
Laterally : anterior belly of the digastric
Base : mylohyoid muscle
Content : submental lymph node

 Submandibular triangle : terletak di bawah badan mandibula

Superiorly : body of the mandible

Page 36
 Anteriorly : anterior belly of the digastric muscle
Posteriorly : posterior belly of the digastric muscle
Content :
- Submandibular gland
- Lymph node
- Facial artery
- Vein

 Muscular triangle : inferior then triangular subdivisions

Superiorly : hyoid bone
Medially : imaginary midline of the neck
Supero-laterally : superior belly of the omohyoid muscle
Infero-laterally : inferior portion of the sternocleidomastoid

Page 37
2. Posterior triangle and its subdivisions
 Posterior triangle
Anterior : posterior border of the sternocleidomastoid
Posterior : anterior border of the trapezius muscle
Inferior : middle 1/3 of the clavicle
Cover : investing layer of fascia

Content :
- Muscle : omohyoid, splenius capitis, levator scapulae, anterior,
middle, posterior scalene

Page 38
 - Vein : external jugular vein, subclavian vein, transverse cervical
and suprascapular vein
- Artery : subclavian artery
- Nerves : CN. XI
 Subdivisions : occipital triangle, subclacian triangle

Page 39
Page 40
Jugular Lymphatic Trunk

Jugular lymphatic trunk terletak di leher, dekat jugular vein. Jugular

lymphatic trunk merupakan gabungan daei beberapa limfatik eferen. Di sebelah
kanan, jugular lymphatic trunk akan masuk ke subclavian vein (right venous angle)
atau ke internal jugular vein secara langsung, atau lewat saluran limfatik pendek
yang masuk ke subclavian vein atau jugular vein, sedangkan di sebelah kiri,
bergabung dengan thoracic duct.

Page 41
4.2 PEMERIKSAAN FISIK LYMPH NODE

Raba nodus limfatikus berikut ini becara berurutan.

1. Preaurikular- di depan telinga

2. Aurikular posterior - superfi sial prosesus mastoideus
3. Oksipital - pada basis kranii di sebelah posterior
4. Tonsilar - pada angulus mandibula
5. Submandibular - pada titik tengah garis yang menghubungkan angulus
(sudut) mandibula dengan ujung mandibula. Biasanya nodus limfatikus
submandibular berukuran lebih kecil dan lebih licin dibandingkan dengan
kelenjar ludah submandibular yang berbenjol-benjol yang merupakan
tempat terletaknya nodus limfatikus tersebut.
6. Submental - pada garis tengah beberapa sentimeter di belakang ujung
mandibula.
7. Servikal superfisial - superfisial muskulus sternomastoideus
8. Servikal posterior - di sepanjang tepi anterior muskulus trapezius
9. Rangkaian servikal profunda - terletak dalam pada daerah sternomastoideus
dan sering kali tidak teraba pada pemeriksaan. Kaitkanlah ibu jari tangan
dan jari-jari lairrnya pada kedua sisi muskulus sternomastoideus untuk
menemukan nodus limfatikus tersebut

Page 42
10. Supraklavikular - terletak dalam tenggorok pada sudut yang dibentuk oleh
tulang klavikula dan muskulus sternomastoideus

Perhatikan ukuran nodus limfatikus, bentuk, batas (diskrit atau menyatu),

mobilitas, konsistensi, dan setiap nyeri tekan yang ditemukan. Nodus limfatikus
yang kecil, mobile (bisa digerakkan), diskrit dan tidak nyeri tekan terkadang
dinamakan "shotty", sering kali ditemukan pada orang normal.

Dengan menggunakan permukaan ventral jari telunjuk dan jari tengah, palpasi
nodus limfatikus preaurikular dengan melakukan gerakan berputar yang hati-
hati. Kemudian, lakukan pemeriksaan terhadap nodus limfatikus aurikular,
posterior dan oksipital.

Palpasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal anterior (anterior

cervical chain) yang lokasinya di sebelah anterior dan superfisial muskulus
sternomastoideus. Kemudian lakukan palpasi rangkaian nodus limfatikus pada
daerah servikal posterior (posterior cervical chain) di sepanjang muskulus
trapezius (tepi anterior) dan muskulus sternomastoideus (tepi posterior).
Fleksikan leher pasien agak ke depan ke arah sisi yang hendak diperiksa.
Lakukan pemeriksaan nodus limfatikus supraklavikular pada sudut di antara
tulang klavikula dan muskulus stetnomastoideus.

Nodus limfatikus yang membesar atau terasa nyeri ketika disentuh-jika tidak
dapat dijelaskan penyebabnya-memerlukan

1) Pemeriksaan ulang daerah yang menjadi asal aliran cairan limfe ke dalam
kelenjar tersebut, dan
2) Pemeriksaan yang seksama terhadap nodus limfatikus di bagian tubuh yang
lain agar Anda dapat membedakan antara limfadenopati regional dan
generalisata.

Terkadang Anda dapat mengelirukan berkas otot atau arteri dengan nodus
limfatikus. Anda harus dapat memutar nodus limfatikus dalam dua arah, yaitu

Page 43
 arah naik-turury dan arah dari sisi yang satu ke sisi lainnya. Otot maupun
pembuluh arteri memberi hasil yang negatif pada tes ini.

Contoh keabnormalan :

1. Pembesaran nodus supraklavikular, terutama pada sisi kiri mengesankan

kemungkinan metastasis dari toraks atau keganasan abdomen.
2. Limfonodi yang nyeri memberi kesan adanya peradangan, limfonodi yang
teraba keras atau terfiksir memberi kesan adanya keganasan.
3. Limfadenopati difus meningkatkan kecurigaan adanya infeksi human
immuno deficiency virus (HlV) atau acquired immunodeficiency syndrome
(AlDS).

1. Hepatosplenomegaly
1. Akibat infeksi
- Infeksi virus
Hepatitis, rubella, cytomegalovirus, infectious mononucleus
- Infeksi bakteri
Cat scratch disease
- Infeksi parasit
Malaria dan leischmaniasis
2. Liver disorder
- Hepatitis C
Ditransmisikan via darah.
- Sirosis hati
Digantikan oleh jaringan fibrotik sehingga mengganggu fungsi liver
sehingga lack of blood supply
- Biliary Atresia
Tube yang mengandung Pigment dari kandung empedu ke hepar
terblock
- Portal hypertension
Tekanan darah ke hepar tinggi

Page 44
 - Blokade kandung empedu
- Obstruksi portal vein
3. Malignansi
Leukemia, lymphoma, histiosytic syndrome
4. Immunologi
Ommen syndrome and hereditary neutrofilia

5. Congestive
Contsrictive pericarditis dan obstruki vena hepatika

Upper jugular (level II)

Internal jugular (deep cervikal) chain dari base (upper jugular) skull ke
inferior bodrder of hyoid bone.

Nyeri Tidak nyeri

Infeksi akut- specific and non Infeksi kronis, malignansi, penyakit
specific disease granuloma, autoimmune, reaksi
obat
ALL
Demam menunjukan:
1. Infeksi. Ada abses di gigi, periodonitis, pericoronitis, apthous ulcer,
primary herpetic gingivostomatis, mumps, acute osteomyelitis, acute
bacterial sialedenitis, infeksi HIV
2. Tb. Demam sore
3. Filaria. Periodic, selama bulan full atau baru)

Hilang nafsu makan menunjukan:

Infeksi akut, tuberkulosis, penyakit malignansi

4. Erytrocyte Sedimentation Rate (ESR)/ Laju Endap Darah (LED)

Page 45
 LED merupakan marker yang berguna untuk menentukan apakah ada
inflamasi atau tidak, namun tidak spesifik jika dibandingkan dengan C-reactive
protein. Cara pengerjaannya adalah dengan menaruh darah pada tabung, dan
didiamkan selama beberapa jam, nantinya daeah tersebut akan tersedimentasi
dan terlihat menurun jumlahnya pada tabung.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi LED:

1. Plasma
Peningkatan jumlah fibrinogen dan protein alfa, beta, dan alfa
globulin dapat mempercepat LED, sedangkan penurunan jumlah
fibrinogen menurunkan LED.

2. Eritrosit
Pada anemia, terjadi peningkatan LED yang disebabkan oleh
formasi rouleaux, dan mengakibatkan adanya perubahan jumlah
protein plasma. Dengan berbagai macam metode, LED paling sensitif
terhadap kadar Hct diantara 0.03 sampai 0.04. LED juga berbanding
lurus terhadap volume dan luas permukaan sel. Pada sel yang
mikrositik, LED akan menjadi lebih lambat karena terjadi penurunan
volume dan luas permukaan sel, berbeda dengan sel makrositik,
dimana LED akan menjadi lebih cepat karena ada peningkatan volume
dan luas permukaan. Adanya rouleaux akan memperlambat ESR
karena ada penuruan volume dan luas permukaan.

Tahapan pada LED :

1. 10 menit pertama akan ada sedikit sedimentasi, karena pembentukkan

rouleaux masih sedikit.
2. 40 menit selanjutnya darah akan mengendap dengan kecepatan stabil.
3. 10 menit terakhir, darah akan mengendap di dasar tabung.

5. Gambaran Lymph Node yang Normal dan abnormal

A. Gambaran normal

Page 46
 Lymph nodes merupakan organ limfatik yang kecil, berukuran kurang
lebih 1 mm dan sukit dilihat dengan mata telanjang, dan berbentuk seperti
kacang. Meskipun salurannya tersebar di seluruh tubuh, lymph node
terkonsentrasi di satu tempat, seperti di axilla, mesentery, dan groin.
Lymph nodes terdiri dari saluran aferen, yang membawa cairan limfe ke
dalam lymph nodes, dan saluran aferen, yaitu saluran yang membawa cairan
limfe keluar dari lymph nodes. Lymph nodes terdiri dari kapsul, trabekula, dan
jaringan reticular.
B. Gambaran abnormal

1. Follicular lymphadenopathy

Page 47
  Memiliki normal germinal center pada sel B
 Kromatin nuklearnya kasar dan padat. Nukleolinya berbeda.
 Mitosis tidak banyak
 Single necrotic cells tidak terlihat
 Bermanifestasi sebagai limfadenopaty tergeneralisasi, dan tidak
sakit.

4.3 FUNGSI HATI

Fungsi hati berkaitan dengan sistem hematologi

1. Hati Menyimpan Besi dalam Bentuk Ferritin.

Kecuali besi dalam hemoglobin darah, sebagian besar besi di dalam
tubuh biasanya disimpan di hati dalam bentuk ferritin. Sel hati
mengandung sejumlah besar protein yang disebut apoferritin, yang
dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit ataupun banyak.
Oleh karena itu, bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh, maka besi
akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan
dalam bentuk ini di dalam sel hati sampai diperlukan. Bila besi dalam
sirkulasi cairan tubuh mencapai kadar yang rendah, maka ferritin akan
melepaskan besi. Dengan demikian, sistem apoferritin-ferritin hati
bekerja sebagai penyangga besi darah dan juga sebagai media
penyimpanan besi.
2. Hati Membentuk Zat-Zat Darah yang Digunakan untuk Koagulasi.
Zat-zat yang dibentuk di hati yang digunakan pada proses koagulasi
meliputi fibrinogen, protrombin, globulin akselerator, Faktor VII, dan
beberapa faktor koagulasi penting lain. Vitamin K dibutuhkan oleh
proses metabolisme hati, untuk membentuk protrombin dan Faktor VII,
IX, dan X. Bila tidak terdapat vitamin K, maka konsentrasi zat-zat ini
akan turun secara bermakna, dan keadaan ini mencegah koagulasi darah.

Page 48
 PATMEK, BHP, & IIMC

PATMEK Mr Levi 64 yo

Usia Jenis kelamin Faktor lain

(ideopatik)

Mutasi t(14,18)

Proto onkogen → onkogen Antiapoptosis ↑ Tumor suppressor gen ↓

(BCL2) (p53)

Proliferasi
lymphoid sel ↑

Folikular, ucleus oval, hiperplastik, tidak ada reed-steinberg sel

NON HODGKIN’s MALIGNANT LYMPHOMA

Proliferasi ↑ Sel ganas Aktifasi VEGF

metastasis
Pembesaran Angiogenesis
lymp node Melalui sist
limfatik
Lymphadenopathy Nutrisi diambil
Lymphadenopathy sel ganas
(leher kiri atas untuk tumbuh
multiple 1-4cm
Axilla Groin
padat, tidak dapat Slightly
digerakan, tidak weight loss
sakit)

Page 49
 BHP

1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

2. Edukasi treatment, serta resiko yang ditimbulkan seperti kehilangan
rambutnya
3. Follow Up

IIMC

H.R Bukhari Muslim

“Tidaklah seorang muslim yang tertimpa gangguan berupa penyakit atau
semacamnya, kecuali allah akan menggugurkan bersama dengan dosa-
dosanya, sebagaimana pepohonan menggugurkan dedaunannya.”

Page 50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bates
2. Kumar, Vinay, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Robbins Basic Pathology
Ninth Edition. Elsevier. United States of America. 2013
3. Moore, Keith L., Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur. Moore Clinically
Oriented Anatomy Seventh Edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams &
Wilkins. China. 2014.
4. Harmening, Denise M. 2009. Clinical Hematology and Fundamentals of
Hemostasis Fifth Edition.Philadelphia: Davis Company.
5. Lichtman, Marshall A, dkk. Williams Hematology Seventh Edition.
McGraw-Hill.
6. Pine, Jonathan W, dkk. 2009. Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Page 51