KLINIK ISMADANA MUARADUA

No Med.Rec :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
ASSESMEN AWAL
Jenis kelamin :
RAWAT JALAN
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Tanggal Kunjungan : Pukul :
Klinik :
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat / bidan )
Kesadaran : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / koma
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya: ......................
Tekanan darah : ........... mmHg ; Nadi : .......... x / mnt ; Suhu :............ oC ; Pernafasan: ........... x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ................ cm Berat Badan : ............... Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ...........
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________

ANAMNESIS ( diisi oleh dokter )

Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat operasi) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan/tahun)

Alat implant: Ya / Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : ( termasuk penyakit keturunan dan menular )

SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat / bidan )

Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak
□ Ya, Lokasi: .................................................... skala ........
Durasi : □ Akut □ Kronik
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus nyeri :
.....................................................................
Kapan terjadinya nyeri :
........................................................
Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □
Mencengkeram □ Melilit □ Menjalar □ ...................................
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat / bidan )
a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b.Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya

Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia )

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

Keluhan ; □ Tidak ada □ Mual / muntah □ Gangguan mengunyah □ Gangguan menelan □ .......................................
Rasa haus berlebihan: □Ya □ Tidak ; Mukosa Mulut : □ Kering □ Lembab
Turgor Kulit : □ Elastis □ Tidak elastis; Edema : □ Ya □ Tidak

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL ( diisi oleh perawat/bidan )

Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Sedih
...................................
Riwayat Trauma psikis Tidak ada Aniaya fisik/psikologi/KDRT Aniaya
seksual/perkosaan
tindakan kriminal
Hambatan sosial ekonomis : Tidak Ada, ....................................

PEMERIKSAAN MULTI ORGAN (Pemeriksaan organ yang terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS MEDIK

INSTRUKSI AWAL

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS KEPERAWATAN(Diisi oleh perawat/bidan)

KEBUTUHAN EDUKASI (diisi oleh Perawat / bidan ):

Perlu penterjemah : □ Tidak □ ya, Bahasa…………………………..Bahasa isyarat : □ Tidak □ ya
Hambatan belajar : □ Tidak □ ya
Edukasi yang dibutuhkan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KELANJUTAN (Diisi oleh Dokter)
Kontrol Ulang : □ Tidak □ ya ,Tanggal…………………………….. …..
Masuk ruang rawat inap : □ Tidak □ ya diruang…………………………………..

Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :

DPJP yang melakukan pengkajian DOKTER yang melakukan Perawat yang melakukan pengkajian
pengkajian

(bubuhkan stempel nama dan tanda (bubuhkan stempel nama dan (bubuhkan stempel nama dan tanda
tangan) tanda tangan) tangan)