KLINIK ISMADANA MUARADUA

No Med.Rec :
Nama Pasien :
ASSESMEN AWAL Tgl Lahir :
GAWAT DARURAT Jenis kelamin :
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Tanggal Masuk iGD : Pukul:
Mulai diperiksa di ruang_______________Tanggal____________________________Pukul_____________________
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat / bidan )

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya: ......................
Tekanan darah : ........... mmHg ; Nadi : .......... x / mnt ; Suhu :............ oC ; Pernafasan: ........... x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ................ cm Berat Badan : ............... Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ...........
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________

SURVEY SEKUNDER ( diisi oleh dokter )

Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat operasi) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan/tahun)

Alat implant: Ya / Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : ( termasuk penyakit keturunan dan menular )

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL ( diisi oleh perawat)

Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Sedih ...................................
Kebiasaan : Merokok tidak Ya frekuensi ; ........ batang /hari
Minum alkohol tidak Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan .............................
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
Tidak Ada, .................................... Skor Sad Person : ........
Kategori : Rendah ( 1-2 ) Sedang ( 3-6 ) Tinggi ( 7 – 10 ) Riwayat Trauma psikis : Tidak Ada
Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan
Tindakan Kriminal, ....................................... ....................................
Hambatan sosial, ekonomi : Tidak Ada, ........................................
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama : tidak ya ........................................................
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya: tidak ya ..................................................
SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat / bidan )
Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak
□ Ya, Lokasi: .................................................... skala ........
Durasi : □ Akut □ Kronik
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus nyeri : .....................................................................
Kapan terjadinya nyeri : ........................................................
Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □ Mencengkeram
□ Melilit □ Menjalar □ ...................................
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh

perawat / bidan )
a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b.Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya

Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia )

PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan organ yang terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):