KLINIK YAYASAN ISMADANA

No. 440/1931.1/III/1.1/KES/2012
JL. H.M.OTEH REBUDIN NO.37 PASAR ILIR MUARADUA KAB. OKU SELATAN.
Telp. 0811-7265-456 E-MAIL: klinikismadana@gmail.com

No. RM :

REKAM MEDIS
Nama Kepala Keluarga :

Nama Istri :

Nama Anak Ke – 1 :

Nama Anak Ke - 2 :

Nama Anak Ke – 3 :

Nama Anak Ke – 4 :

Nama Anak Ke – 5 :

Nomor Kk :

Alamat Rumah :

Nomor Telp/Hp :

PERHATIAN :

REKKAM MEDIS INI

1. BERSIFAT RAHASIA, PERMNKES RI NOMOR : 269/MENKES/PER/III/2008

2. TIDAK DI IZINKAN DI BAWA KELUAR DARI KLINIK ISMADANA MUARADUA
3. HARAP DI KEMBALIKAN KE BAGIA REKAM MEDIS
 KLINIK YAYASAN ISMADANA
No. 440/1931.1/III/1.1/KES/2012
JL. H.M.OTEH REBUDIN NO.37 PASAR ILIR MUARADUA KAB. OKU SELATAN.
Telp. 0811-7265-456 E-MAIL: klinikismadana@gmail.com

NO.RM :

NAMA : (L/P)

TTL :

NO.JAMINAN :

ASESMEN AWAL
Tanggal Kunjungan : Waktu Kunjungan : Unit Tujuan:
Keluhan utama : PENDIDIKAN :
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada ada, sebutkan
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pengobatan : tidak ada ada, sebutkan
KEADAAN UMUM
Tekanan darah : ………………………mmhg suhu : …………….. oc
Frekuensi nadi : …………………… x/m berat badan :……………….kg
Frekuensi nafas : …………………..x/m tinggi badan :………………cm
RIWAYAT KESEHATAN BERPRODUKSI (UNTUK WANITA/IBU HAMIL )
Usia mensturasi pertama : ……………………………thn, siklus mensturasi : interval :………………………………..hari
Jumlah darah saat haid : biasa banyak sedikit nyeri haid : tidak ada ada
Riwayat obstetrik yang lalu : G………………………P…………………….O……………
Jumlah anak : …………………. Orang laki-laki……………….orang perempuan …………………..orang
Riwayat KB : pil KB suntikan IUD implan kontap kondom lain-lain
Riwayat penyakit selama kehamila : hipertensi edma ISK perdarahan hiperemesis diabetes
Keluhan selama kehamilan : tidak ada ada, ……………………
Obat yang di konsumsi selama kehamilan : tidak ada ada, …………….
Tifus ………………………..usia kehamilan ……………………………minggu, HPHT : ……………………………….
Presentasi : kepala bokong bahu kaki punggung
KAJIAN PSIKOLOGIS

Tenang Takut Marah Sedih Kecendrungan Bunuh Diri

Masalah prilaku :