Nama:

ASESMEN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No.RM :

RAWAT JALAN ( GENERAL ) Tgl.Lahir :
 Laki-laki  Perempuan

Tgl: Jam:

Sumber data: 
Pasien 
Keluarga 
Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak 
Ya, 
RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien: SD  SMP  SMA/SMK 
D3 
S1  Lainnya…………………………………
Pekerjaan :......................................

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB:…………..kg TB : …………cm
0
TD:……….. mmHg Nadi : ………..x/menit P:……….. x/menit Suhu :……….. C
3. RIWAYATKESEHATAN
a. Riwayat Penyakit dahulu:  Tidak Ya,Penyakit…………………………………………………………….......
 Pernah dirawat : Tidak Ya,Diagnosa………………… Kapan :……………..Di :………...
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi:……………… Kapan :…………………………….
 Masih dalam pengobatan: Tidak  Ya,Obat……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak Ya ( Hipertensi, 
Jantung,  Paru, DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat– zat berbahaya ):
Tidak Ya,Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi :Tidak  Ya :Obat……………. Makanan ……………  Lainnya…………..
Reaksi: ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DANSPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas 
Takut Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: 
Tidak Baik
 Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama: ................................... Hubungan :................................Telepon :.................................
c. Status Ekonomi :
Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,Sebutkan…………..….Bahasa Isyarat: Tidak
 YaKebutuhan edukasi (pilihtopik edukasi padakotak yangtersedia) :
 Diagnosa dan manajemenpenyakit  Obat– obatan /Terapi  Dietdan nutrisi
 Tindakankeperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain,Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikancaraberjalanpasiensaatakandudukdi kursi.Apakahpasientampaktidakseimbang(sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggirankursiatau mejaataubenda lainsebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil:TidakBerisiko (tidakditemukan adan b) Risiko Tinggi(a danb ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Tidak 
Ya, jam :…………………………………

1/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ
7. STATUSFUNGSIONAL
Aktivitas danMobilisasi : 
Mandiri 
Perlu
bantuan,sebutkan………………………………………………AlatBantu jalan,
sebutkan…………………………………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI
Nyeri : 
Tidak 
Ya,

1–3 : Nyeri ringan,analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4–7 : Nyeri sedang,perluanalgetik injeksi8–
Nyeri Menggang Berat
10 :Nyeriberat,konsulTimNyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi :……………… Frekuensi :…………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi :……………… Frekuensi :…………. Durasi ………….
□ ScoreNyeri(0-10)
:……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat 
Istirahat 
Mendengar Musik 
BerubahPosisi Tidur
□ Lainnya,Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................
9. NUTRISI
SKRINING GIZI(BerdasarkanMalnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skorsesuaidengan jawaban,Total skor adalahjumlah skoryang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalamipenurunan berat badan yang tidakdiinginkan dalam 6bulan terakhir?
a.Tidak penurunan beratbadan 0
b.Tidak yakin /tidak tahu /terasabaju lebih longgar 2
c.Jika ya,berapa penurunan beratbadan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
>15kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makanberkurangkarenaberkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Totalskor
3. Pasien dengan diagnosakhusus :
Tidak 
Ya (
DM 
Ginjal 
Hati 
Jantung
 Paru
Stroke 
Kanker 
PenurunanImunitas 
Geriatri
Lain-lain…………….)
Bilaskor≥2danataupasiendengandiagnosis/kondisikhususdilakukan pengkajianlanjutolehTimTerapiGizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya,tanggal&jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

2/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ
 Nama:N
o.RM:
DATA MEDIS(Diisi oleh Dokter)
1. KELUHANUTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAANUMUM
Kesadaran :  Composmentis  Apatis Tekanan Darah :.............. Suhu Tubuh
o
Pernafasan :..........x/menit mmHgNadi:............ x/menit TB:..............cm :...... CBB:….…kg
IMT:………….....

4. STATUSLOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH /DIAGNOSA MEDIS RENCANA /TATALAKSANA MEDIS

PerawatYang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….)
(………………………………………………… )

3/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ