Ibu Hamil Nifas

MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2017 PR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES NEGERI MALUKU
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS WILAY II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
Kota/Kabupaten
: Buru Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
Kecamatan
: Waplau Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selatan : ...............................
Desa/Negeri*)
: ............................................. Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
Dusun/Anak
: ...........................................
Desa/SOA*) Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
Jenis transpostasi yg digunakan ke : .........................
tempat pelayanan kesehatan : .........................
IV. DATA DEMOGRAFI

Jumlah
: ..................................
penduduk Jiwa Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK
KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN

PAUD/TK SD SLTP/SDRJT SMA/SDRJ DI/DII/DIII DIV/S1 S2
Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
>14-18 thn
>18-49 thn
>49-59 thn
Pensiunan
TNI/POLRI
>5-14 thn
Pedagang
Peternak
>1-5 thn
0-12 bln
No Nama KK
Nelayan
Pegrajin
≥60 thn
K.Katol
Budha
K.Pros
Petani
Hindu
Islam
PNS
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
L P
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
1 Ali Soamole 1 1 1 1 1
2 Hairul 1 1 1 1 1
3 Hasan Panolo 1 1 1 1 1
4 Asri Buton 1 1 1 1 1
5 Salem Solissa 1 1 1 1 1
6 Kamarudin Buton 1 1 1 1
7 Abdul Rasyid Umagapi 1 1 1 1 1
8 Saida Buton 1 1 1 1 1
9 Rusli Buton 1 1 1 1 1 1
10 Abdul Tajijawa 1 1 1 1 1
11 Yadi Wance 1 1 1 1 1
12 Hasan Kalengsusu 1 1 1 1 1
13 Yanto Rasto 1 1 1 1 1
14 Halija Warhangan 1 1 1 1 1
15 Asril Haulussy 1 1 1 1 1
16 Muhammad Tranggano 1 1 1 1 1
UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS WILAY II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
Kota/Kabupaten
: Buru Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
Kecamatan
: Waplau Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selatan : ...............................
Desa/Negeri*)
: ............................................. Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
Dusun/Anak
: ...........................................
Desa/SOA*) Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
IV. DATA DEMOGRAFI

Jumlah
: ..................................
penduduk Jiwa Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK
KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
>14-18 thn
>18-49 thn
>49-59 thn
Pensiunan
TNI/POLRI
>5-14 thn
Pedagang
Peternak
>1-5 thn
0-12 bln
Nelayan
Pegrajin
≥60 thn
K.Katol
No Nama KK
< UMR
Budha
K.Pros
Petani
Hindu
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Islam
PNS
L P
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
17 Hairul Haulussy 1 1 1 1 1 1
18 Badrun Haulussy 1 1 1 1 1 1
19 Ikram Lumaela 1 1 1 1 1 1
20 Ali Bessy 1 1 1 1 1 1
21 Ibrahim Sulehu 1 1 1 1 1
22 Sumarno Kolengsusu 1 1 1 1 1 1
23 Mahmud Waliulu 1 1 1 1 1
24 Badrun Haulussy 1 1 1 1 1
25 Saleh Tranggano 1 1 1 1 1 1
26 Abdul Litiloli 1 1 1 1 1
27 Aher Masiri 1 1 1 1 1
28 Afan Buton 1 1 1 1 1
29 Abd. Rahman Buton 1 1 1 1 1
30 Ajrudin Buton 1 1 1 1 1
31 Saharlan Kolengsusu 1 1 1 1 1 1
32 Randi Taramun 1 1 1 1 1 1
KETERANGAN :
A. DATA UMUM
I. II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
: Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
: Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selata : ...............................
: Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
: Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
IV.
: Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK

Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
>14-18 thn
>18-49 thn
>49-59 thn
TNI/POLRI
Pensiunan
>5-14 thn
Pedagang
Peternak
0-12 bln
Nelayan
Pegrajin
≥60 thn
K.Katol
No Nama KK
< UMR
Budha
K.Pros
Petani
Hindu
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Tdk. Tmt
Islam
PNS
L P
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
33 Janur Tinggapy 1 1 1 1 1 1
34 Muhammad Buamona 1 1 1 1 1 1
35 Haming Tasuawa 1 1 1 1
36 Sugi Umasugi 1 1 1 1 1 1
37 Asnawi Tasuawa 1 1 1 1 1
38 Umar Hong 1 1 1 1 1 1
39 Muthalib Haulussy 1 1 1 1 1 1
40 Kader Solissa 1 1 1 1 1 1
41 Mawa Haulussy 1 1 1 1 1 1
42 Umi Tasalisa 1 1 1 1 1 1
43 Ahdi Umasugi 1 1 1 1 1 1
44 Kamel Hatala 1 1 1 1 1
45 Rita Tinggapi 1 1 1 1 1 1
46 Purwanto 1 1 1 1 1
47 Arman Nacitik 1 1 1 1 1 1
48 Rahmad Nurlatu 1 1 1 1 1
KETERANGAN : KETERANGAN :
A. DATA UMUM
I. II. DATA GEOGRAFIS III. BATAS WILAYAH
: Luas Wilayah : .......................... KM Sebelah Utara : ...............................
: Jumlah RT : ..................... RW : ......................... Sebelah Selata : ...............................
: Jumlah Dusun : ......................... Sebelah Barat : ..............................
: Jarak Desa/Dusun ke Puskesmas/Pustu : ......................... Sebelah Timur : ..............................
IV.
: Jumlah Kepala Keluarga (KK) : .................................. KK
No Nama KK
51
50
49
No
KETERANGAN :
Nama KK
Sofian Tinggapi
Jamila Umasugi
Masita Tinggapi
0-12 bln

>5-14 thn
>14-18 thn
1
1
1
>18-49 thn
>49-59 thn
≥60 thn
L
1
1
1
P
1
1
1
Islam
K.Pros
K.Katol
Hindu
Budha
Tamat
Tdk. Tmt
PAUD/TK
Sedang
1
Tamat
Tdk. Tmt
SD
Sedang
Tamat
Tdk. Tmt
SLTP/SDRJT
Sedang
1
Tamat
Tdk. Tmt
SMA/SDRJ
Sedang
Tamat
Tdk. Tmt
DI/DII/DIII
Sedang
1
Tamat
Tdk. Tmt
DIV/S1
Sedang
Tamat
S2
Tdk. Tmt
Sedang
1
Petani
Nelayan
Peternak
Pegrajin
Pedagang
1
1
PNS
TNI/POLRI
Karya. Swasta
Sopir angkot
Tukang Ojek
Pensiunan
1
< UMR
KETERANGAN :
PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN
SESUAI UMR Pddk.Formal Sarana Umum SRN. Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
< UMR
> UMR
Dukun Tdk.
Kesehatan
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Terlatih
Terlatih
Dokter
Dukun
Analis
Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
> UMR
1
1
1
1
1
1
SESUAI UMR
PENGHASILAN KK
TK/PAUD
SD
SLTP
Pddk.Formal
SLTA
Masjid/Mshla
Gereja/BK
Dasa Wisma
MCK
Sarana Umum
Posyandu
Balai Desa
Polindes
Pustu
Pusks.Induk
SRN. Kesehatan
RS
SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN
Dokter
Perawat
Sanitasi
Gizi
Tenaga Kesehatan
Bidan
Analis
Dukun Terlatih
Dukun Tdk. Terlatih

Mitra Kesehatan
Kader Kesehatan
Pddk.Formal Sarana Umum SRN. Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan
Dukun Tdk. Terlatih
Kader Kesehatan
SESUAI UMR
Dukun Terlatih
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
> UMR
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Dokter
Analis
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
1
KETERANGAN :

1
1
> UMR
SESUAI UMR
KETERANGAN :
TK/PAUD
SD
SLTP
Pddk.Formal
SLTA
Masjid/Mshla
Gereja/BK
Dasa Wisma
MCK
Sarana Umum
Posyandu
Balai Desa
Polindes
Pustu
Pusks.Induk
SRN. Kesehatan
RS
Dokter
Perawat
Sanitasi
Gizi
Tenaga Kesehatan
Bidan
Analis
Dukun Terlatih
Dukun Tdk. Terlatih

Mitra Kesehatan
Kader Kesehatan
MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2017 B. DATA KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES NEGERI MALUKU JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN
IBU HAMIL
Usia Ibu (Thn)
PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN NO < 20

Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan
SESUI UMR
Dukun Terlatih
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
Dukun Tdk.
No Nama KK
Kesehatan
< UMR
> UMR
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Terlatih
Dokter
Analis
Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
1 Muhammad alilitiloli 1
Rosda bayau
2 Jamaludin 2
Tuti sahupala
3 Ali soamole 3
Yunita soamole
Yurni soamole
4 Hairun 4
Norma buton
Asrul
Aswan
5 Kamarudin buton 5
Liana buton
Jumiati
6 Abdul rasyid umasugi 6
Ramla umasugi
7 Saida buton 7
Nurbela kau
8 Rusli buton 8
Sarbanun sepda
9 Abdul tasijawa 9
Isma tasijawa
Nirma tasijawa
10 Yadi wance 10
Kartini kolengsusu
Keterangan : NO JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN
IBU HAMIL
Usia Ibu (Thn)
PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN < 20
SESUI UMR
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
No Nama KK
Pusks.Induk
< UMR
> UMR
Dukun Tdk.
Kesehatan
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Terlatih
Terlatih
Dokter
Dukun
Analis
Kader
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
Akila wance
11 Yanto rasto 11
Aisna kolengsusu
Alfian afrialdo rasto
12 Halija warhangan 12
Indah safira tinggapi
Nurani sumanto
13 Muhammad tranggano 13
Sawiya marsaolo
Nada boy
14 Hairul haulussy 14
Irma kaparsi H
Malika anggriani
15 Badrun haulussy 15
Kartini buton
16 Ikram rumaela 16
Apia bessy
Titn rumaela
17 Ibrahimsulehu 17
Haida bugis
Dea rosita
Firda
18 Mahmud waliulu 18
Citra waliulu
19 Randi toramun 19
NO JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

IBU HAMIL
Usia Ibu (Thn)

No Nama KK
Dukun Tdk. Terlatih

SESUI UMR
Kader Kesehatan
Dukun Terlatih
< UMR
> UMR
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Dokter
Analis
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
Wirda waliulu
Nilfar toramun
20 Masita tinggapi 20
Dian safira
21 Suarno kolengsusu 21
Ona kolengsusu
22 Asis soulisa 22
Suryati jen
23 Saleh tingganu 23
Suriyati sampolawa
Al gazali tranggan
24 Abdul litiloli 24
Suryati litiloli
Putri a litiloli
25 Sarlan kolengsusu 25
kiki
Aisah
Asahibah
Amrullah
26 Aher mashiring 26
Airiya timun
Fitri
Elina
27 muhamad buamona 27
rosmina galela
JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

IBU HAMIL
Usia Ibu (Thn)
NO
PENGHASILANSARANA
KK & SUMBER DAYA KESEHATAN < 20
Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan NO
SESUI UMR
Dukun Tdk. Terlatih

No Nama KK
Kader Kesehatan
< UMR
> UMR
Dukun Terlatih
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Dokter
Analis
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
mahesti
28 haming tasuawa 28
siani
29 sugi umasugi 29
muhamad
30 asnawi tasidjawa 30
ainun
jumiati
31 umar hong 31
santi hong
32 kadir soulisa 32
masita
33 maswa haulussy 33
masita
sehat
34 umi tasidjawa 34
wa tima
35 ahdi umasugi 35
nurlela
navi
36 kamal hatala 36
sumiati
37 purwanto 37
sarjia
veni
38 arman nacitik 38
jubaeda
fitriani
halima
39 rahmad nurlatu 39
ajubia
ayu
sumarti umasugi
JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

IBU HAMIL
Usia Ibu (Thn)
NO
No Nama KK
Dukun Tdk. Terlatih

SESUI UMR
Kader Kesehatan
Dukun Terlatih
< UMR
> UMR
Masjid/Mshla
Dasa Wisma
Pusks.Induk
Balai Desa
Gereja/BK
Posyandu
TK/PAUD
Polindes
Perawat
Sanitasi
Dokter
Analis
Bidan
Pustu
MCK
SLTP
SLTA
Gizi
SD
RS
40 ajrudi boton 40
rasim karang
norma buton
41 hong ping kiat 41
jesselin
JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MENYUSUI, BAYI, BALITA, WUS, DAN PUS DALAM KELUARGA
Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa.
20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Ya Tdk Ya Tdk, Alasan Trimester I Trimester II Trimester III Ya, Brpa. Kali Tdk, Alasan
Brpa kali Penyebab Upaya
1 1 0 1 1 1, 3x
1 1 0 0 1

Tempat Pemberi Tempat Materi Imunisasi
Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Imunisasi Selama Ha
Periksa Konseling Konseling Konseling Sblm Nikah
Bahaya Persiapan
Trimester I Trimester II Trimester III Faskes Non Faskes Ya Tdk Bidan Dokter Nakes Lainnya Faskes Non Faskes Gizi Lainnya Ya Tdk
Kehamilan Persalinan
2x 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 0
Bahaya Persiapan

Bahaya Persiapan

Bahaya Persiapan
Bahaya Persiapan
Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Tdk normal, Ya,

Trimester I Trimester II Trimester III Tdk, Alasan Ya Tdk, Alasan Ya Ya Tdk Tdk, Alasan HIV
konseling Dimanfaatkan
minum teratur TdkAlasan
teratus,
Fe ke brpa Brpa Normal Ya, Tentang Tdk Tentang Cara Atasi Ya
1 1 3 1 0 0 1
0 0 0 0
Tdk normal, Ya,
Trimester I Trimester II Trimester III Tdk, Alasan Ya Tdk, Alasan Ya Ya Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan HIV
konseling
teratus,
Tdk normal, Ya,
Tdk teratus,
Fe ke brpa minum teratur Brpa Normal Ya, Tentang Tdk Tentang Cara Atasi Ya
Alasan
Tdk normal, Ya,

teratus,
Tdk normal, Ya,


teratus,
IBU NIFAS/POST PARTUM
Rencana
Penolong
Dapat PMT Ada Tabungan Alat Transportasi Tempat Persalinan
Persalinan Bersalin
Bkn.Nakes,
Malaria TBC Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Non Faskes
alasan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0
Rencana
Penolong
Persalinan
Bkn.Nakes, Bersalin
alasan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Rencana
Penolong
Persalinan Bersalin
Bkn.Nakes,
alasan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 3

Rencana
Penolong
Persalinan Bersalin
Bkn.Nakes,
alasan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Rencana
Penolong
Persalinan Bersalin
Bkn.Nakes,
alasan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk

NIFAS/POST PARTUM
Tempat Menyusui Bayi Minuman/Ma Penyakit Atau

Masa Nifas Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD Dikunjungi Bidan
Bersalin Stlh Lahir kanan Komplikasi
Faskes Non Faskes Spontan Tindakan Nakes Non Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera 15 menit > 1 jam Ya, sebutkan Tdk
NIFAS/POST PARTUM
NIFAS/POST PARTUM

30 hari 1 1 1 1 1 1 1 0
NIFAS/POST PARTUM
NIFAS/POST PARTUM

BAYI DAN BALITA
Bayi/Balita
Keluhan Masa
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur SEX Dikunjungi
Nifas Bidan
Balita (1-5
Ya Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk, alasan Bayi (0-12 bln) Ya Tdk
thn)
Frek Hari Jenis Alasan
6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg
1L 1
1L 1
1P 1
BAYI DAN BALITA
Bayi/Balita
Keluhan Masa
Nifas
Balita (1-5 Bidan
thn)
1P 1
1L 1
1P 1
1 1
BAYI DAN BALITA

Bayi/Balita
Keluhan Masa
Nifas Bidan
Balita (1-5
thn)
1P 1
1L 1
2x 1 1, sampai sekarang 0 1, suntik post PN

1P 1
1p 1
1 L 1
1P 1
1P 1
BAYI DAN BALITA

Bayi/Balita
Keluhan Masa
Nifas Bidan
Balita (1-5
thn)
1L 1
1p 1
BAYI DAN BALITA
Bayi/Balita
Keluhan Masa
Nifas Bidan
Balita (1-5
thn)
1 p 1
1 p 1
IBU PUS DAN KN
Bayi/Balita Tempat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri

Ditimbang
Ya Tdk RS Puskesmas Pustu Polindes Posyandu Lainnya Ya Tdk, alasan DPT BCG Polio Campak Hepatitis HB0 Ya Tdk
27
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
28
1 1 1 1 1 1 1
33
33
IBU PUS DAN KN
Ditimbang
1 1 1 1 1 1 1 1
27
1 1 1 1 1 1 1 1
38
31
1 1 1 1 1 1 1
32
33
30
1 1 1 1 1 1 1
IBU PUS DAN KN

Ditimbang
27
1 1 1 1 1 1 1 1
38
28
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
43
IBU PUS DAN KN

Ditimbang
47
1 1 1 1 1 1 1
23
1 1 1 1 1 1 1 1
36
49
37
IBU PUS DAN KN

Ditimbang
29
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
WUS
Ibu/Bpk Jenis Lama Keluhan/Masa PUS DO Usia WUS Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB Kontrasepsi Digunakan lah
Ya Tdk, alasan PIL Suntik IUD Susuk Kondom Operasi Lainnya Ya, sebutkan Tdk Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk, alasan TT1
23 1 1
17 1 1
1 1 3 0 0
1 1 2 0 0
19 1 1
19 1 1
1 1 5 0 1
20 1 1
16 1 1
1 1 2 0 0
1 1 4 0 0
WUS
1 1 2 0 0
1 1 4 0 0
18 1 1
15 1 1
1 1 5 0 1
18 1 1
1 1 4 0 0
1 1 5 0 1
1 1 5 0 1
19 1 1
1 1 3 0 0
29
WUS
1 1 3 0 0
17 1 1
17 1 1
1 1 5 0 1
1 1 3 0 0
24 1 1
19 1 1
1 1
1 1 5 0 1
WUS
15 1 1
1 1 4 0 1
37 1 1
15 1 1
32 1 1
25 1 1
23 1 1
22 1 1
42 1 1
1 1 2 0 0
1 1 4 0 1
1 1 5 0 1
18 1 1
1 1 4 0 1
27 1 1
19 1 1
15 1 1
19 1 1
16 1 1
WUS
1 1 10 bulan 0 0
Tablet Fe Penyuluhan
TT2 TT3 Ya Tdk Ya Tdk

Diberikan Minum teratus Alasan Tempat Siapa Materi
teratus
1 0 0
1 1 1 sekolah bidan hindari seks bebas
1 1 1 1 sekolah bidan hindari seks bebas
1 1 0
teratus

1 1 1 0
1 1 1 1 Sekolah bidan hindari seks bebas
Diberikan
Minum teratus Alasan Tempat Siapa Materi
teratus
1 1 0 0
1 0 0

teratus
1 0 0
1 1 0 0
1 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 sekolah bidan hindari seks bebas
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 sekolah bidan hindari seks bebas
1 0 0

teratus
B. DATA KHUSUS
IDENTITAS DAN SUSUNAN KELUARGA STATUS KESEHATAN KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR
TB/PB (CM)
TD (mmHg)
Hubunhan Kel. SEX Penyakit 1 Thn Terakhir Penyakit Keturunan Penyakit Saat Ini
NO Nama
Anemia
BB (Kg)
(Hb)
TDK
Usia
Umur Pendidikan Agama YA, Sebutkan
YA
Anak
Lain-
Lain
TDK
TDK
TDK
L P YA, Sebutkan YA, Sebutkan YA, Sebutkan
I/S
KK
YA
YA
YA
1 Ali Soamole 1 58 1 SMA Islam 0 0 0 0
Sakia Tinggapi 1 53 1 SMA Islam 100/60 0 0 0 0
Irfandi Soamole 1 25 1 - Islam 120/80 0 0 0 0
Yunita Soamole 1 23 1 - Islam 0 0 0 0
Yurni Soamole 1 17 1 - Islam 0 0 0 0
Randi Soamole 1 15 1 - Islam 0 0 0 0
Nitami Soamole 1 13 1 - Islam 0 0 0 0
2 Hairul 1 28 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Norma Buton 1 27 1 SD Islam 100/70 0 0 0 0
Asrul 1 5 1 - Islam 102 cm 15 kg 0 0 0 0
Aswan 1 3 1 - Islam 80 cm 13 kg 0 0 0 0
3 Hasan Panolo 1 61 1 SD Islam 0 0 0 0
Endang Sunaryo 1 50 1 SD Islam 140/80 0 0 0 0
4 Asri Buton 1 50 1 SMP Islam 67 kg 0 0 0 0
Halija Tranggano 1 48 1 SMP Islam 62 kg 100/60 0 0 0 0
Marjan Buton 1 25 1 SMP Islam 100/60 0 0 0 0
Juldan Buton 1 15 1 SD Islam 0 0 0 0
Abdurahman Buton 1 11 1 SD Islam 0 0 0 0
Nurlaila Buton 1 7 1 - Islam 0 0 0 0
5 Salem Solissa 1 65 1 SD Islam 180/90 1 AU,Hipertensi 0 1 AU,Hipertensi 0
Jania Buamona 1 65 1 SD Islam 0 Hipertensi 0 1 Hipertensi 0
Faisal Solissa 1 21 1 SMA Islam 0 0 0 0
6 Kamarudin Buton 1 32 1 SMP Islam 1 Demam 0 0 0
Liana Buton 1 28 1 SD Islam 100/60 0 0 0 0
Radit Buton 1 10 1 TK Islam 0 0 0 0
Andi Buton 1 7 1 - Islam 0 0 0 0
Jumiati Buton 1 2 1 - Islam 84 cm 13 kg 0 0 0 0
7 Abdul Rasyid Umasugi 1 59 1 SMP Islam 230/90 1 AU,Hipertensi 0 0 0
Amina Tasijawa 1 49 1 SMP Islam 0 0 0 0
Latif Umasugi 1 25 1 SMA Islam 100/60 0 0 0 0
Arifin Umasugi 1 22 1 SMA Islam 0 0 0 0
Ramla Umasugi 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
8 Saida Buton 1 21 1 SD Islam 110/70 0 0 0 0
Nurbela Kaub 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
9 Rusli Buton 1 32 1 SMP Islam 0 0 0 0
Sarbanon Shepda 1 33 1 SD Islam 110/70 0 0 0 0
Isra Rusli 1 14 1 SD Islam 0 0 0 0
Alfajar 1 11 1 SD Islam 0 0 0 0
B. DATA KHUSUS
(mmHg)
NO Nama
Anemia
BB (Kg)
TB/PB
(CM)
(Hb)
TDK
Usia
TD
YA
Anak
Lain-
Lain
TDK
TDK
TDK
I/S
KK
YA
YA
YA
10 Abdul Tasijawa 1 50 1 SD Islam 0 0 0 0
Jaleha Tinggapi 1 42 1 SD Islam 100/60 0 0 0 0
Sahrul Tasijawa 1 22 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Isma Tasijawa 1 20 1 SMA Islam 0 0 0 0
Arifin Tasijawa 1 18 1 SMA Islam 0 0 0 0
Nirma Tasijawa 1 16 1 SMP Islam 0 0 0 0
rasid Tasijawa 1 14 1 SMP Islam 0 0 0 0
Arfril Tasijawa 1 8 1 SD Islam 0 0 0 0
11 Yadi Wance 1 36 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Kartini Kolengsusu 1 33 1 D3 Islam 100/60 0 0 0 0
Maya Pratama 1 12 1 SD Islam 0 0 0 0
Akila Wance 1 4 1 - Islam 90 cm 13 kg 0 0 0 0
12 Hasan Kolengsusu 1 70 1 SMP Islam 0 0 0 0
Ambo Kolengsusu 1 29 1 SMP Islam 0 0 0 0
13 Yanto Rasto 1 31 1 SMP Islam 0 0 0 0
Aisna Kolengsusu 1 27 1 D3 Islam 0 0 0 0
Alfian Afrialdo Rasto 1 2 1 - Islam 70 cm 15 kg 0 0 0 0
14 Halija Warhangan 1 69 1 SD Islam 0 0 0 0
Muradia Laitupa 1 42 1 SD Islam 0 0 0 0
Algabri Tinggapi 1 20 1 SD Islam 0 0 0 0
Indah Safira Tinggapi 1 18 1 SD Islam 0 0 0 0
Nurani Sumanto 1 15 1 SMA Islam 0 0 0 0
15 Asril haulussy 1 45 1 SMA Islam 0 0 0 0
Renditaki Haulussy 1 17 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Renaldi Haulussy 1 13 1 SMP Islam 0 0 0 0
Tilsya Devina 1 10 1 SD Islam 0 0 0 0
Hj.Muna Haulussy 1 80 1 SD Islam 0 0 1 Asam Urat 0
16 Muhammad Tranggano 1 37 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Sawiyah Marsoule 1 38 1 SMA Islam 0 0 0 0
Nadia Tranggano 1 12 1 SD Islam 0 0 0 0
Arga Tranggano 1 8 1 SD Islam 0 0 0 0
Nada Boi 1 18 1 SMA Islam 0 0 0 0
17 Hairul Haulussy 33 SMA Islam 100/60 1 0 0 0
Irma Kaparsi. H 31 Diploma Islam 0 0 0 0
Magrifa Andzani 8 SD Islam 0 0 0 0
Jakwan Sidi 6 - Islam 0 0 0 0
Malika Anggriani 4 - Islam 110 cm 17 kg 0 0 0 0
Halija Haulussy - - Islam 0 0 0 0
Anemia (Hb)
TB/PB (CM)
TD (mmHg)
NO Nama
BB (Kg)
TDK
Usia
YA
Anak
Lain-
Lain
TDK
TDK
TDK
I/S
KK
YA
YA
YA
18 Badrun Haulussy 1 36 1 SMA Islam 0 0 0 0
Kartini Buton 1 32 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Mardawiyah haulussy 1 10 1 SD Islam 0 0 0 0
Julfikar Haulusssy 1 7 1 - Islam 0 0 0 0
19 Ikram Lumaela 1 1 SMA Islam 100/60 0 0 0 0
Apia Besi 1 1 SMP Islam 110/70 0 0 0 0
Titin Lumaela 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
Julfauzan Lumaela 1 17 1 SMA Islam 0 0 0 0
Alfauzi Lumaela 1 11 1 SMP Islam 1 Cacat 1 Cacat 1 Cacat 0
20 Ali Bessy 1 51 1 SMA Islam 0 0 0 0
Salima Buamona 1 39 1 SMP Islam 110/70 0 0 0 0
Lisa W Bessy 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
Arifandi Bessy 1 16 1 SMP Islam 0 0 0 0
Arjun A Bessy 1 4 1 SD Islam 102 cm 15 kg 0 0 0 0
21 Ibrahim Sulehu 1 1 - Islam 0 0 0 0
Haida Bugis 1 1 - Islam 100/60 0 0 0 0
Dea Rosita 1 1 SMA Islam 0 0 0 0
Firda 1 6 1 SMP Islam 0 0 0 0
Sari Madani 1 1 SD Islam 0 0 0 0
Manohara 1 1 SD Islam 0 0 0 0
Sarina 1 1 - Islam 0 0 0 0
22 Sumarno Kolengsusu 1 49 1 - Islam 110/70 0 0
Farida Warhangan 1 43 1 - Islam 0 0 0
Hasan Kolengsusu 1 23 1 - Islam 0 0 0
Ona Kolengsusu 1 17 1 - Islam 0 0 0
23 Mahmud Waliulu 1 57 1 SMP Islam 0 0 0
Cilon Tranggano 1 52 1 SMP Islam 0 0 0
Citra Waliulu 1 29 1 S1 Islam 110/70 0 0 0
Rahmi Waliulu 1 21 1 D3 Islam 0 0 0
Mahwiyan Waliulu 1 15 1 SMA Islam 0 0 0
Afian Waliulu 1 11 1 SD Islam 0 0 0
24 Asis Soulissa 1 42 1 SMA Islam 100/60 0 0 0
Suryanti Jen 1 38 1 SMA Islam 100/60 0 0 0
Tifani Soulissa 1 11 1 SD Islam 0 0 0
25 Saleh Tranggano 1 35 1 SMA Islam 0 0 0
Suryati Sampulawa 1 28 1 SMA Islam 0 0 0
Hengi Tranggano 1 8 1 SD Islam 0 0 0
Al Ghajali Tranggano 1 3 1 - Islam 95 cm 15 kg 0 0 0
Hana Sampulawa 1 - 1 - Islam 0 0 0
26 Abdul Litiloli 1 58 1 SMA Islam 0 0 0
Jainab Maswatu 1 53 1 - Islam 100/60 0 0 0
Togino P Litiloli 1 34 1 SMA Islam 0 0 0
Muhammad A Litiloli 1 34 1 SMA Islam 0 0 0
Sumiati P Litiloli 1 24 1 - Islam 110/70 0 0 0
Sahdan H Litiloli 1 21 1 S1 Islam 0 0 0
Abdul H Litiloli 1 17 1 - Islam 0 0 0
Aherudin Litiloli 1 14 1 - Islam 0 0 0
Putri A . Y. Litiloli 1 11 1 SMA Islam 0 0 0
Alwin J. Litiloli 1 9 1 SD Islam 0 0 0
Muhammad A Litiloli 1 9 1 TK Islam 0 0 0
Alisyaiba Kolengsusu 1 9 1 TK Islam 0 0 0
Anemia (Hb)
TB/PB (CM)
TD (mmHg)
BB (Kg)
NO Nama
Lain-Lain
TDK
Usia
YA
Anak
TDK
TDK
TDK
I/S
KK
YA
YA
YA
27 Aher Masiri 1 31 1 SMP Islam 1 Batuk 0 0 0
Airia Timur 1 25 1 SD Islam 110/70 1 Batuk 0 0 0
Fitri Masiri 1 4 1 - Islam 92 cm 12 kg 0 0 0 0
Elma Masiri 1 3 1 - Islam 90 cm 10 kg 0 0 0 0
28 Afan Buton 1 24 1 S1 Islam 0 0 0 0
Nurbaya Haulussy 1 24 1 SMA Islam 0 0 0 0
Nurha Buton 1 2 1 - Islam 80 cm 10 kg 0 0 0 0
Kanida 1 - 1 - Islam 0 0 0 0
29 Abd. Rahman Buton 1 58 1 SD Islam 1 Demam 0 0 1 96
Wanipi Buton 1 54 1 SD Islam 0 0 0 0
Anuni Buton 1 25 1 SMA Islam 100/60 0 0 0 0
Sugianto Buton 1 22 1 SMA Islam 0 0 0 0
Waruhu Buton 1 - 1 SD Islam 0 0 0 0
30 Ajrudin Buton 1 29 1 SMA Islam 0 0 0 0
Rasim Karang 1 29 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Salsabila 1 6 1 - Islam 0 0 0 0
Norma 1 11 Bln 1 - Islam 71 cm 8 kg 1 Demam 0 0 0
31 Saharlan Kolengsusu 1 38 1 SMA Islam 0 0 0 0
Aisya 1 21 1 SMA Islam 0 0 0 0
Asyahiba 1 1,5 1 - Islam 84 cm 12 kg 0 0 0 0
Amrullah 1 1 1 - Islam 50 cm 4 kg 0 0 0 0
32 Randy Taramun 1 28 SMA Islam 0 0 0 0
Wirda Waliulu 1 27 S1 Islam 0 0 0 0
Nilvar 1 3 - Islam 80 cm 13 kg 0 0 0 0
33 Janur Tinggapy 1 26 1 SMP Islam 0 0 0 0
Sabrina Tasijawa 1 9 1 SD Islam 0 0 0 0
Salma Solisa 1 7 1 SD Islam 0 0 0 0
34 Muhammad Buamona 1 42 1 SMA Islam 0 0 0 0
Rosmina Galela 1 43 1 SMA Islam 0 0 0 0
Mahesti 1 15 1 SMA Islam 0 0 0 0
Rijal Putra 1 18 1 - Islam 0 0 0 0
Rahmat 1 13 1 - Islam 0 0 0 0
Afrikal 1 7 1 - Islam 0 0 0 0
Ahmari 1 5 1 - Islam 105 cm 15 kg 0 0 0 0
35 Haming Tasuawa 1 47 1 SD Islam 0 0 0 0
Siani 1 47 1 SD Islam 110/70 0 0 0 0
Ali 1 20 1 SD Islam 0 0 0 0
Arif 1 17 1 SMP Islam 0 0 0 0
Fadlan 1 19 1 SD Islam 1 Panas 0 0 0
Lilis 1 10 1 SD Islam 0 0 0 0
36 Sugi Umasugi 1 32 1 SMA Islam 0 0 1 Asam Urat 0
Muhammad 1 4 1 - Islam 102 cm 15 kg 0 0 0 0
37 Asnawi Tasuawa 1 37 1 SD Islam 0 0 0 0
Ainun 1 37 1 SD Islam 0 0 0 0
Fahrul 1 16 1 SD Islam 1 Panas 0 0 0
Jumiati 1 15 1 SD Islam 0 0 0 0
Jaisa 1 12 1 SD Islam 1 Sakit Perut 0 0 0
Suryan 1 8 1 - Islam 0 0 0 0
38 Umar Hong 1 57 1 SD Islam 1 Panas 0 0 0
Ogi Hong 1 15 1 SMP Islam 0 0 0 0
Santi Hong 1 32 1 MAHASISWA Islam 1 Flu 0 0 0
39 Muthalib Haulussy 1 70 1 SD Islam 110/70 0 0 0 0
Rahima 1 64 1 SD Islam 1 Sakit Perut 0 0 0
40 Kader Solissa 1 69 1 SD Islam 1 Panas 0 0 0
Masita 1 25 1 SMA Islam 0 0 0 0
Sahrul 1 21 1 SMP Islam 0 0 0 0
41 Mawa Haulussy 1 53 1 SMP Islam 0 0 0 0
Masita 1 23 1 SD Islam 0 0 0 0
Sehat 1 22 1 SMA Islam 0 0 0 0
42 Umi Tasalisa 1 56 1 SD Islam 0 0 1 Flu 0
Watima 1 42 1 B.I.M Islam 0 0 0 0
Anemia (Hb)
TB/PB (CM)
TD (mmHg)
BB (Kg)
NO Nama
Lain-Lain
TDK
Usia
YA
Anak
TDK
TDK
TDK
I/S
KK
YA
YA
YA
43 Ahdi Umasugi 1 26 1 SMA Islam 1 Asam Urat 0 1 Sakit Kepala 0
Nurlela 1 23 1 SMA Islam 0 0 1 Sakit Kepala 0
Navi 1 2 1 - Islam 84 cm 10 kg 0 0 0 0
44 Kamel Hatala 1 43 1 SMA Islam 0 0 0 0
Sumiyati 1 36 1 SMA Islam 0 0 0 0
45 Rita Tinggapi 1 45 1 SPG Islam 0 0 0 0
Rehan 1 19 1 SMP Islam 0 0 0 0
46 Purwanto 1 59 1 SD Islam 0 0 0 0
Sartiya 1 57 1 SMP Islam 110/70 1 Asam Urat 0 1 Flu 0
Susanto 1 27 1 SMA Islam 1 Sakit Perut 0 0 0
Feni 1 18 1 SMA Islam 0 0 0 0
47 Arman Nacitik 1 39 1 SMA Islam 0 0 0 0
Jubaeda 1 37 1 SMP Islam 0 0 0 0
Fitriani 1 27 1 SD Islam 0 0 0 0
Halima 1 19 1 SD Islam 0 0 0 0
48 Rahmad Nurlatu 1 26 1 SMA Islam 0 0 0 0
Ujubia 1 14 1 SD Islam 0 0 0 0
Rifai 1 27 1 SMA Islam 0 0 0 0
Ayu 1 19 1 SMP Islam 0 0 0 0
sumarti umasugi 1 16 1 SD Islam 0 0 0 0
sufianto umasugi 1 27 1 SMA Islam 0 0 0 0
49 Sofian Tinggapi 1 36 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Arcin 1 34 1 SMP Islam 1 Pusing 0 1 Asam Urat 0
Jalil 1 13 1 SMP Islam 0 0 0 0
Keyla 1 9 1 SD Islam 0 0 0 0
Alvian 1 7 1 SD Islam 0 0 0 0
50 Masita Tinggapi 1 45 1 S1 Islam 0 0 0 0
Dian Safira 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
Reyhan 1 14 1 SMP Islam 0 0 0 0
51 Jamila Umasugi 1 35 1 SMA Islam 110/70 0 0 0 0
Firman Masiri 1 19 1 SMA Islam 0 0 0 0
KELUARGA MENINGGAL 1 THN TERAKHIR
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Penyebab
Tidak Diketahui
Penyebab
B. DATA KSUSUS
PENGKAJIAN KEBUTUHAN BERDASARKAN KEPALA KELUARGA

POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGIENE
NO Pakai Menggan
Kebiasaan Tidur Pakai
Masalah BAB/BAK Tidur Siang Kamar Tidur Masing2 Kesulitan Tidur Mandi (x/Hari) Pakai Sabun Mandi Mencuci Rambut (x/Minggu) Menyikat Gigi (x/Hari) Pasta ti Pakaian
(Jam) Shampo Gigi (x/Hari)
TDK ADA, Sebutkan < 6 6-8 8-10 > 10 YA TDK, Alasan YA TDK, Alasan TDK YA, Mengatasi 1-2 > 2 TDK Pernah, Alasan YA TDK, Alasan 1 2 3 Tiap Hari TDK Pernah YA TDK 1-2 2-3 > 3 TDK Pernah, Alasan YA TDk 1-2
1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
2 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1
12 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1
13 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
20 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
22 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
23 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
29 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
30 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
31 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
32 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
33 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
34 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
35 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
36 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
37 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
38 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
39 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
40 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGIENE
NO Pakai Menggan
Kebiasaan Tidur Pakai
Masalah BAB/BAK Tidur Siang Kamar Tidur Masing2 Kesulitan Tidur Mandi (x/Hari) Pakai Sabun Mandi Mencuci Rambut (x/Minggu) Menyikat Gigi (x/Hari) Pasta ti Pakaian
(Jam) Shampo
Gigi (x/Hari)
TDK ADA, Sebutkan < 6 6-8 8-10 > 10 YA TDK, Alasan YA TDK, Alasan TDK YA, Mengatasi 1-2 > 2 TDK Pernah, Alasan YA TDK, Alasan 1 2 3 Tiap Hari TDK Pernah YA TDK 1-2 2-3 > 3 TDK Pernah, Alasan YA TDk 1-2
41 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
42 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
43 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
44 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
45 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
46 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
47 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
48 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
49 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
50 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
51 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
POLA PERSONAL HYGIENE
Menggan Kebersihan
ti Pakaian Kebersihan Kulit Tangan & Kaki
(x/Hari)
2-3 Baik Kurang Baik Kurang
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
POLA PERSONAL HYGIENE

Menggan Kebersihan
ti Pakaian Kebersihan Kulit Tangan & Kaki
(x/Hari)
2-3 Baik Kurang Baik Kurang
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
B. DATA KHUSUS

PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH & KEBIJAKAN DALAM KELUARGA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT
NO Frekuensi Pentingnya Aturan Yang Berpengaruh Dlm. Harapan Keluarga Terhadap Ikut Penghargaan Ikut
Merokok Alkohol Narkoba Pola Asuh Anak Pengambil Keputusan Peng. Faktor Penunjang
Makan/Hari (x) OlahRaga Keluarga Pemerilaharan Kes Anak ORMAS Kegiatan
1 2 3 >3 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Bebas Sangat Bebas YA TDK Ayah Ibu Anak Lain2 Ayah Ibu Anak Lain2 YA TDK Ada, Sebutkan TDK TDK YA, Senutkan
Bebas Terbatas Ada
1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 1 0 0
2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
3 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
4 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
5 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
6 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
7 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Anak Sehat 0 0 0
8 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Anak Sehat 0 0 0
9 1 1 1 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
10 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
11 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
12 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
13 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
14 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
15 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
16 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
17 1 1 1 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
18 1 1 0 0 1 1 0 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
19 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
20 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
21 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
22 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Cita Cita Tercapai 1 0 0
24 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 Cita Cita Tercapai 1 0 0
PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH & KEBIJAKAN DALAM KELUARGA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN MASYARAKAT
NO Frekuensi Pentingnya Aturan Yang Berpengaruh Dlm. Harapan Keluarga Terhadap Ikut Penghargaan Ikut
Merokok Alkohol Narkoba Pola Asuh Anak Pengambil Keputusan Peng. Faktor Penunjang
Makan/Hari (x) OlahRaga Keluarga Pemerilaharan Kes Anak ORMAS Kegiatan
Bebas Sangat Bebas YA TDK

1 2 3 >3 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK Ayah Ibu Anak Lain2 Ayah Ibu Anak Lain2 YA TDK Ada, Sebutkan TDK YA, Senutkan
Bebas Terbatas Ada
30 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
31 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
32 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
33 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
34 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
35 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
36 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
37 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
38 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
39 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
40 1 1 0 0 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
41 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Yang Terbaik 0 0 0
43 1 1 0 0 1 1 1 1 Cita Cita Tercapai 0 0 0
48 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
49 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
50 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
51 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Anak sehat 0 0 0
B. DATA KHUSUS

PSIKOLOGI POLA INTERAKSI POLA KOMUNIKASI
NO Respon/Koping Pemecahan Masalah Waktu Interaksi Situasi Interaksi Sarana Bentuk Sarana Bahasa Yang Digunakan Metode Informasi
Respon
Kehilangan HP/Mo Majala Media
Konstruk Destruk Musyaw Diputuskan TDK Makan Nonton TDK Pswt.Tel Koran Radio/ Lain2 Indonesi Eloktron Media Posyandu/
Jelaskan Lain2 Pagi Siang Malam Tentu Rekreasi Lain2 YA bile Daerah Asing
tif tif arah 1 org Bersama TV pon h TV a Cetak Kader
Phon ik
1 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
23 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
24 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
28 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
29 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
31 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Adatif

PSIKOLOGI POLA INTERAKSI POLA KOMUNIKASI
NO Respon/Koping Pemecahan Masalah Waktu Interaksi Situasi Interaksi Sarana Bentuk Sarana Bahasa Yang Digunakan Metode Informasi
Respon
Kehilangan HP/Mo Majala Media
Konstruk Destruk Musyaw Diputuskan TDK Makan Nonton TDK Pswt.Tel Koran Radio/ Lain2 Indonesi Eloktron Media Posyandu/
Jelaskan Lain2 Pagi Siang Malam Tentu Rekreasi Lain2 YA bile Daerah Asing
tif tif arah 1 org Bersama TV pon h TV a Cetak Kader
Phon ik
33 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
34 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
35 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
36 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
37 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
38 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
40 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
41 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
42 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
43 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
44 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
46 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1
47 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
48 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
49 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
50 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
51 1 1 Adatif 1 1 1 1 1 1 1 1 1
DERAJAT KESEHATAN KELUARGA KEJADIAN CACAT & KEMATIAN LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Berobat/Pemeriksaa
Sakit 1 Thn Dana
Metode Informasi Keluarga Yang Sakit Cara Penanggulangan Keluarga Cacat Pelayanan Kesehayan Paling Dimanfaatkan Usia (Thn) n Kesehatan 1 Kegian Harian
Terakhir Kesehatan Tahun (x)
Klinik
Pertemuan Tdk Tdk Ada, Puskesm Petugas Obat Tdk Ada, Puskesm Dokter Bidan Perawat 3 Perlu/
Ada Ada, Jelaskan Dukun YA TDK Ada RS Dokter 45-59 60-74 75-90 > 90 1 2 Keagamaan Berkebun Nelayan
Masyarakat Ada Jelaskan as Kesehatan Sendiri Jelaskan as Prkatek Praktek Klinik Sakit
Kel.
0 0 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1 1 1
AU, HT 1 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1
AU, HT 0 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1
Flu 0 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 1 Cacat 1 1
0 0 1 0 0 1 1 1
Demam 0 1 0 0 1 1
Demam 0 1 0 0 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 1 0 0 1
0 0 1 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1 1 1 1
0 0 1 0 0 1 1
Sakit Kepala 0 1 0 0 1 1 1 1
0 0 1 0 0 1 1 1 1
DERAJAT KESEHATAN KELUARGA KEJADIAN CACAT & KEMATIAN LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Berobat/Pemeriksaa
Sakit 1 Thn Dana
Metode Informasi Keluarga Yang Sakit Cara Penanggulangan Keluarga Cacat Pelayanan Kesehayan Paling Dimanfaatkan Usia (Thn) n Kesehatan 1 Kegian Harian
Terakhir Kesehatan
Tahun (x)
Klinik
Pertemuan Tdk Tdk Ada, Puskesm Petugas Obat Tdk Ada, Puskesm Dokter Bidan Perawat > 90 1 2 3 Perlu/
Ada Ada, Jelaskan Dukun YA TDK Ada RS Dokter 45-59 60-74 75-90 Keagamaan Berkebun Nelayan
Masyarakat Ada Jelaskan as Kesehatan Sendiri Jelaskan as Prkatek Praktek Klinik Sakit
Kel.
0 0 1 0 1 1
0 Demam 1 0 1 1 1
Sakit Perut Demam 1 0 1
0 0 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1
0 Flu 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 1 0 1
0 Demam 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1
0 Flu 1 0 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1
LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Kegian Harian
Nonton TV Lain2
1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
LANSIA (JIKA ADA LANSIA)
Kegian Harian
Nonton TV Lain2
B. DATA KHUSUS
PENGKAJIAN BERDASARKAN JUMLAH RUMAH

PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA
Jarak Ada Kondisi

Ventilasi Membuka Jenis Bahan Bakar Lubang Hewan Ada Ada Kontruksi
Jenis Bangunan Jenis Lantai Jendela Luas Ventilasi Jumlah Kamar Kandang- Jenis Sarana Tempat Tempat
Penerangan Masak Asap Ternak Kandang Sarana MS
NO Rumah Sampah Sampah
Luas
Lantai
Plester,ubin,Ke
Tdk Permanen
Tdk, Sebutkan
Tdk, Sebutkan
Minyak Tanah
Angsa+Septik
Ya, Sebutkan
Plengsengan
Leher Angsa
Papan,Kayu
Kayu Bakar
Tradisional
Permanen
Permanen
Cemplung
(m2)
Sebagian
Tertutup
Modern
Tdk Ada
Terbuka
Tanah
Tanah
Leher
ramik
Lain2
Semi
Tank
TDK
TDK
TDK
Gas
YA TDK YA TDK ≥ 10% ≤ 10% 1 2-3 > 3 ≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA
YA
YA
YA
1 1 6x6 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
2 1 9x8 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
3 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
4 1 5x5 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
5 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
6 1 5x6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
7 1 5x7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
8 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
9 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
10 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
11 1 5x6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sapi 0 1 1 1 0 1
12 1 7x5 1 1 1 1 1 1 1 1 Sapi 0 1 1 1 0 1
13 1 6x6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 0 0 1
14 1 7x5 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
15 1 6x7 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
16 1 5x7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
17 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
18 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
19 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
20 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
21 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
22 1 96 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
23 1 50 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
24 1 80 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
25 1 48 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
26 1 36 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
27 1 9x8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
28 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
29 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1
30 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
31 1 5x6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
32 1 5x7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
33 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
34 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
35 1 6x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
36 1 5x6 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
37 1 7x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
38 1 6x6 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
39 1 7x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
40 1 6x7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
PENGKAJIAN BERDASARKAN JUMLAH RUMAH

PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA
Jarak Ada Kondisi
Membuka Jenis Bahan Bakar Lubang Hewan Ada Ada Kontruksi
Jenis Bangunan Jenis Lantai Ventilasi Jendela Luas Ventilasi Jumlah Kamar Penerangan Masak Asap Ternak Kandang Kandang- Sarana Jenis Sarana MS Tempat Tempat
NO Rumah Sampah Sampah
Luas
Plester,ubin
Papan,Kayu
Plengsenga
Lantai
Angsa+Sep
Kayu Bakar
Tradisional
Permanen
Permanen
Permanen
Cemplung
Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan
Sebagian
,Keramik
Tertutup
Modern
Tdk Ada
Terbuka
tik Tank
Minyak
(m2)
Angsa
Tanah
Tanah
Tanah
Leher
Leher
Lain2
Semi
Tdk,
Tdk,
TDK
TDK
TDK
Gas
Tdk
YA TDK YA TDK ≥ 10% ≤ 10% 1 2-3 > 3 ≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA
Ya,
YA
YA
YA
n
41 1 9x8 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
42 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
43 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
44 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
45 1 7x5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sapi 0 1 1 1 0 1
46 1 6x7 1 1 1 1 1 1 1 1 Sapi 0 1 1 1 0 1
47 1 9x8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 0 0 1
48 1 6x6 1 1 1 1 1 1 1 1 Ayam 0 1 1 1 0 1
49 1 6x7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
50 1 9x8 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
51 1 5x5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1
SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM SARANA PEMBUANGAN
Ada Tempat Kebiasaan

Tempat Jarak TPA Dgn Secara Kunatitas
Bahan Tempat Sampah Cara Penanganan Memiliki Sumber Air Bersih Penampunga Jenis Penampungan Kondisi Tertutup Membersihkan MSFisik Mencuku Memiliki SPAL
Sampah MS Sumber Air n (x/minggu) pi
Kantong Plastik
Kayu/Bamboo
Galian Tanah
Sungai/Laut
PAM/PDAM
Tong/Drum
Daur Ulang
Aluminium
Sumur Bor
Buang ke
Mata Air
Petugas
Diambil
Tandon
Karung
Sungai
Ember
Plastik
Hujan
AMIU
Bakar
Lain2
Lain2
Lain2
Bak
TPS
YA TDK ≥ 11 ≤ 11 YA TDK SGL YA TDK YA TDK 1 2 >2 YA TDK YA TDK YA Tdk, Sebutkan
1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0
SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM SARANA PEMBUANGAN
Ada Tempat Kebiasaan MS Secara Kunatitas
Tempat Jarak TPA Dgn
Bahan Tempat Sampah Sampah MS Cara Penanganan Sumber Air Memiliki Sumber Air Bersih Penampunga Jenis Penampungan Kondisi Tertutup Membersihkan Fisik Mencuku Memiliki SPAL
n (x/minggu) pi
Sungai/Laut
PAM/PDAM
Kayu/Bamb
Tong/Drum
Daur Ulang
Aluminium
Sumur Bor
Buang ke
Mata Air
Kantong
Petugas
Diambil
Tandon
Karung
Sungai
Ember
Plastik
Plastik
Galian
Tanah
Hujan
AMIU
Bakar
Lain2
Lain2
Lain2
Bak
TPS
YA TDK ≥ 11 ≤ 11 YA TDK SGL YA TDK YA TDK 1 2 >2 YA TDK YA TDK YA Tdk, Sebutkan
oo
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH VEKTOR
Jentik Penutup/Kasa
Jenis Sarana Jarak SPAL - SPAL + Ada Serangga & Obat Anti Jenis Obat Anti Nyamuk Menggunak Jenis Kelambu Penampun Obat Anti Obat Anti Perankap
Lubang Obat Anti Kecoak
SPAL Sumber Air Resapan Vektor Nyamuk an Kelambu Lalat Tikus Tikus
gan Air Penghawaan
Berinsektisida
Berinsektisida
YA, Sebutkan
Ya, Sebutkan
Ya, Sebutkan
Ya, Sebutkan
Permanen
Permanen
Tertutup
Semprot
Nyamuk
Terbuka
Elektrik
Kecoak
Bakar
Tikus
Lalat
Oles
Tdk
≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK TDK TDK TDK
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH VEKTOR

Jentik Penutup/Kasa
Jenis Sarana Jarak SPAL - SPAL + Ada Serangga & Obat Anti Menggunak Obat Anti Obat Anti Perankap
SPAL Sumber Air Resapan Vektor Nyamuk Jenis Obat Anti Nyamuk an Kelambu Jenis Kelambu Penampun Lubang Obat Anti Kecoak Lalat Tikus Tikus
gan Air Penghawaan
Berinsektisi
Berinsektisi
Permanen
Permanen
Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan
Tertutup
Semprot
Nyamuk
Terbuka
Elektrik
Kecoak
Bakar
Tikus
Lalat
Oles
≥ 11 ≤ 11 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK TDK TDK TDK TDK
Tdk
YA,
Ya,
Ya,
Ya,
da
da
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
B. DATA KHUSUS
Tempat Pemberi
Usia Ibu (Thn) Kehamina Ke Keguguran Buku KIA Usia Kehamilan (Mgg) Pemeriksaan Frek. Periksa (Brpa. X) Konseling Tempat Konseling
Periksa Konseling
NO Ya
Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Trimeste Non Nakes

< 20 20-35 > 35 Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Lain2 Tdk Ya Tdk, Alasan Ya, Brpa. Kali Tdk, Alasan r III Faskes Faskes Ya Tdk Bidan Dokter Faskes
rI r II r III rI r II Lainnya
1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 perdarahan 1 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 1 1 1 Perdarahan 1 1 1 1 1 1 1 1
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 1 1 1 Perdarahan 1 1 1
14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 1 1 1 Perdarahan 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17
18 0 12 4 2 5 3 3 3 4 0 0 12 9 7 4 7 5 13 3 4 6 3 13 0 13 0 12 1 0 13
19
20
21
22
23
IBU HAMIL
Imunisasi Sblm
empat Konseling Materi Konseling Imunisasi Selama Hamil Tablet Fe Periksa Hb (gr %) Ada Keluhan Kelambu dr Pusk Pemeriksaan
Nikah
Ya Ya Tdk normal, Ya HIV Malaria

konseling
Non Bahaya Persiapan Trimeste Trimeste Trimeste Tdk, Ya,
Gizi Lainnya Ya Tdk Tdk Tdk, Alasan Tdk Dimanfaatkan Tdk, Alasan
Faskes Kehamilan Persalinan rI r II r III Alasan minum Ya, Cara
Fe ke brpa teratus, Brpa Normal Tdk Tentang Ya Tdk Ya Tdk
teratur Tentang Atasi
Alasan
1 1 1 1 Mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 pusing 1 1 1
1 1 1 1 1 1 sakit pinggang 1 1 1
1 1 1 1 1 mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 Mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 12 1 1 mual 1 1 1
1 1 1 1 1 1 Mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 pusing 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 Mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 pusing 1 1 1
1 1 1 Mual muntah 1 1 1
1 1 1 1 1 1 pusing 1 1 1
1 1 1 sakit pinggang 1 1 1
1 1 1 1 1 11 1 1 mual 1 1 1
0 4 4 4 1 0 16 3 4 0 9 13 2 11 3 23 2 0 14 0 0 0 16 0 0 16 0 16
Rencana Tempat Menyusui Bayi Stlh
Pemeriksaan Dapat PMT Ada Tabungan Penolong Persalinan Alat Transportasi Tempat Bersalin Jenis Bersalin Penolong BB Bayi Lahir (gr) IMD
Bersalin Lahir
TBC
Persalin Masa Nifas
Bkn.Nakes, Non an Non Sponta Tindaka Non
Ya, dimakan Tdk, alasan Ya tdk, alasan Nakes Mobil Motor Perahu Kapal Faskes Faskes Nakes Nakes < 2500 2500-4000 > 4000 Ya Tdk, alasan Segera
alasan Faskes Faskes n n
Ya Tdk
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1
0 16 0 16 0 16 16 0 16 0 0 0 10 6 5 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
7 2 5 7 0 5 2 0 5 0 3 4 0
IBU NIFAS/POST PARTUM BAYI DAN BALITA
Menyusui Bayi Stlh Penyakit Atau Keluhan Masa Bayi/Balita Dikunjungi Bayi/Balita
Dikunjungi Bidan Masih Menyususi Rencana KB Umur Tempat Ditimbang
Lahir Komplikasi Nifas Bidan Ditimbang
Ya Ya
Minuman/ SEX
15 >1 Makanan Ya, Bayi (0- Balita Puskes
Ya, sebutkan Tdk Arahan bidan Ya, kapan Tdk, alasan Tdk Tdk, alasan Ya Tdk Ya Tdk RS
menit jam Hari sebutkan 12 bln) (1-5 thn) mas Pustu
Frek Jenis Alasan
1 1x 1 1 1 Implant
1 1 1x 1 1 1 1
1 1x 1 1 1
1 1 1x 1 1 1 suntik
1 1x 1 1 1
1 1 1x 1 1 1 suntik
1 1 1 1 1
3 0 0 0 7 0 0 4 1 0 0 6 1 0 7 0 0 4
BAYI DAN BALITA IBU PUS DAN KN W
Ibu/Bpk
Tempat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri Jenis Kontrasepsi Keluhan/Masalah PUS DO Imunisasi Jenis Imunisasi
AseptorKB
Lama Usia WUS

Polinde Posyan Lainny Campa Hepati Tdk, Kondo Operas Lainny Digunakan Ya,
Ya Tdk, alasan DPT BCG Polio HB0 Ya Tdk Ya PIL Suntik IUD Susuk Ya, sebutkan Tdk Tdk Ya Tdk, alasan TT1 TT2
s du a k tis alasan m i a sebutkan
WUS
Jenis Imunisasi Tablet Fe Penyuluhan
Ya Ya
TT3 Tdk Tdk

Diberikan Minum Alasan Tempat Siapa Materi
teratus teratus
B. DATA KHUSUS
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0-5 TAHUN)

PENGUKURAN
KARAKTERISTIK BLITA POLA PEMBERIAN MAKANAN BALITA
ANTROPOMETRI
Umur 0 - 6 Bln Umur 6-8 Bln
NO ASI Tdk ASI Jenis Makanan Frekuensi ASI (x) Lama ASI (menit) Jenis Makanan MP-ASI Frek & Porsi (MP-ASI)
Umur Anak BB
Nama Tgl. Lahir Sex PB/TB LLA
(Bln) Ke (SKRG)
Bubur
Tdk ASI Tdk Ibu < 10 ASI+MP Susu,Pisang, Bubur 6 bln; 2x6 7 bln; 2-
Ya Lain2 Bubur Pisang Lain2 >8 8 <8 > 10 10 -ASI MP-ASI Lain2
Keluar Sakit Keras Lain2 sdm 3x7 sdm
Pepaya
1 Aswan 6 oktober 2015 17 bln L 2 79 cm 13 kg

2 asrul 28 februari 2016 12bln L 1 102 cm 15 kg
3 Norma 27 maret 2016 11 bln p 2 71 cm 8,0 kg
4 Navi 30 n0vember 2015 15 bln p 1 84 cm 10 kg
5 Arjun 14 februari 2012 61 bln L 4 102 cm 15 kg
6 Jumiyati 23 agustus 2015 18 bln p 5 84 cm 13 kg
7 asaiba 11 oktober 2015 17 bln p 1 84 cm 12 kg
8 amrula 09 februari 2017 1 bln L 2 50 CM 4 KG 1 1 1 1
9 fitri 07 agustus 2013 43 bln p 1 92 cm 12 kg
10 elma 28-Nov-14 27 bln p 2 90 cm 10 kg
11 Akila 31 desember 2012 50 bln p 1 102 cm 14 kg
12 malika 15 maret 2014 36 bln p 2 110 cm 17 kg
13 muhamad 15 juli 2013 55 bln p 2 102 cm 15 kg
14 Nurha 14 maret 2015 24 bln p 1 80 cm 10 kg
15 Ahmari 27 juli 2012 52 bln p 1 105 cm 15 kg 1 1
16 algajali 11 januari 2014 38 bln L 2 95 cm 15 kg
17 Alfian 13 mey 2015 22 bln p 3 70 cm 15 kg
18 nilfar 24 maret 2014 35 bln p 1 80 cm 13 kg
Umur 6-8 Bln Umur 9 - 11 Bln Umur 12 - 24 Bulan
ek & Porsi (MP-ASI) Mkn. Jenis Mkn. Selingan Frekuensi Jenis Makanan Bentuk MP-ASI Frek. & Porsi (MP-ASI) Mkn.Seling Jenis Jenis Makanan Porsi Makanan & ASI Frekuensi Mkn.
Selingan an Mkn.Selingan (Porsi) Selingan
3x 3x
Bubur,Pi ASI+Nasi, Lauk pauk Nasi,Lauk pauk < Porsi sehari sehari
8 bln; 3x8 Lain2 2 kali 1 kali lain2 ASI+M Bubur Lain2 9 bln; 3x9 10 bln; 11 bln;
Ya Tdk Biskuit Roti Tdk Bisku
P-ASI MP-ASI Lain2 sang,Pe Ya it Roti Lain2 hewani + nabati, hewani+nabati, lain2 1/3 > 1/3 Makan + 2 + 1 Lain2 Ya
sdm Beras sdm 3x10 sdm 3x11 sdm
paya sayur & buah sayur & buah an selinga selinga
n n
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN FREKUENSI MAKANAN (FOOD FREQUENCE QUETI
Umur 24 Bulan Atau Lebih Kegiatan Pemberian Paket Pertolongan Gizi Bahan
Mkn. Jenis Jenis Makanan Porsi Makanan & ASI Frekuensi Dapat Obatan/Makanan Jenis PMT Penyedia PMT 1
Selingan Mkn.Selingan Posyandu
Mkn. Frek.
Nasi, Lauk Nasi, Lauk 1/3- Jenis Mkn. Bubur 1-2 3-6
Selingan Mkn.Selingan
Tdk Bisku 1/3 3x sehari + 3x sehari + Obat- PMT Lain2 Bubur Kacang Lain2 Kader Ibu Tdk 1-2 hr/mg Tiap
it Roti Lain2 pauk,Buah
Sayur & pauk, & Lain2 1/2 porsi Lain2 2x selingan 1x selingan Lain2 Ya tdk obatan Lain2
Susu PKK Prnh hr/bln hr/mg Hr
Sayur porsi Ya Tdk Biskuit Roti Lain2 2x 1x Ijo g g
0 1 1 0
0 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1 0
1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0
(FOOD FREQUENCE QUETIONARY)
2 3 4 5 6 7 8 9
1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6
Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap
Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr
g g g g g g g g g g g g g g g g
0 1 1 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 0 0 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 0 1 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1 0 1 1
0 0 0 1 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 0 1 1
10 11 12 13 14 15 16 17
1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6 1-2 3-6
Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap Tdk 1-2 hr/mg Tiap
Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr Prnh hr/bln hr/mg Hr
g g g g g g g g g g g g g g g g
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
RECALL KONSUMSI MAKANAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL
Waktu Makan Nama Hidangan Karakteristi Ibu Hamil Pola Makanan Ibu Hamil Perilaku Ibu Hamil
Banyaknya Hidangan Sehari-Hari Frekuesi makan (x Jumlah Makanan Mkn. Selingan Frek. Mkn. Makanan Pantangan
sehari) Selingan
Nama Umur
Pagi Selinga Siang Selinga Malam Selinga Hidanga Jenis Nama Umur BB TB LILA Kehamil IMT Ya, Ya,
n n n n URT Gram an 1 2 3 4 5 6 7 8 <3 3 ≥4 Biasa > Byk > Sdkit Lain2 sebutka Tdk 2x 1 x Lain2 Sebutka Tdk
n n
1 0 1 0 1 0 tuti saupala 29 57 155 26,5 7 minggu 23,7 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 pisang 1 0

1 0 1 0 1 0 rosda bayau 29 62 155 25,8 32 minggu 25,8 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1
1 0 1 0 1 0
1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 1 0
1 1 1 0 1 0
1 0 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 0 1 0 1 0
1 1 1 0 1 0
STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI
erilaku Ibu Hamil FORM RECALL KONSUMSI IBU HAMIL Karakteristik Pola Makan Ibu Menyusui
Makanan Pantangan Waktu Makan Bahan Makanan Hidangan Sehari-Hari Mkn. Selingan Mkn. Pantangan Jumlahnya Frekuensi
Nama
Hidanga Banyaknya Nama Umur BB TB LILA IMT
Lain2 Pagi Selinga Siang Selinng Selinga n
an Malam Jenis 1 2 3 4 5 6 7 8 Ya, sebutkan Tdk Ya, sebutkan Tdk, sebutkan Biasa > Byk > Sdkt Lain2 < 3 x
n n
URT Gram
1 1 1 1 1 0 Rasinta 25 67 160 28,9 26,2 0 0 0 0 1 0 0 0 roti 0 1

1 0 1 0 1 0 Aisa 25 51 155 25,9 21,2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 ikan kuah 1
Nurbaya 29 48 150 22 19,1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
airia 25 50 150 25,9 22,2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 ikan es 1
FORM RECALL KONSUMSI IBU MENYUSUI
Waktu Makan
Frekuensi
Pagi Selingan Siang SelinganMalam Selingan

3x ≥4x
1 1 1 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
B. DATA KHUSUS
PARASITOLOGI KIMIA KLINIK

TELUR CACING MIKROLOGI/JAMUR HEMATOLOGI GULA DARAH
Cuci Tgn Cuci Tgn Pakai Obat

NO Gunting Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb
Sblm Mkn Sabun Cacing Konsumsi
Makanan
Gatal pd Menggandung
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut anus Kulit Berwarna Berair pd Sakit Gula
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas kaki Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk kepala/pusing Lemas Pucat Ya Tdk
perut mkn kembung kelupas putih cela jari
Ya Tdk
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 0
0
4 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
5 0
0
6 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7
8
9 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Gunting Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb
Sblm Mkn Sabun Cacing
NO Konsumsi
Makanan
Gatal pd Menggandung
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut anus Kulit Berwarna Berair pd Sakit Gula
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk kepala/pusing Lemas Pucat Ya Tdk
kaki perut mkn kembung kelupas putih cela jari
Ya Tdk
11 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12
13 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
14
0
15 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
16 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
17 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
18
19


Gunting Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb
NO Konsumsi
Gatal pd Makanan
anus Menggandung
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut Kulit Berwarna Berair pd Sakit Gula
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk kepala/pusing Lemas Pucat Ya Tdk
kaki perut mkn kembung kelupas putih cela jari
Ya Tdk
20 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
21
22 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

NO Cuci Tgn Cuci Tgn Pakai Obat
Gunting Kuku Alas Kaki di Luar Rmh Tanda & Gejala Periksa Lab Kelainan Kulit Periksa Lab Gejala Periksa Hb Konsumsi
Gatal pd Makanan
Tanpa Sakit Kurang nafsu Perut anus Kulit Berwarna Berair pd Sakit
Ya Tdk Ya Tdk 2 kali > 2 kali < 2 kali Sendal Sepatu alas Ya Tdk Ya Tdk Gatal2 Ya Tdk Tdk Menggandung
kepala/pusing Lemas Pucat Ya
kaki perut mkn kembung Ya Tdk kelupas putih cela jari Gula
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
32 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
IMUNOSEROLOGI
ASAM URAT KOLESTEROL GOLONGAN DARAH DEMAM TYFOID
Konsumsi
Tanda & Periksa Kesemutan di Odema di Konsumsin Tanda & Gejala Periksa Lab Tahu Demam Tanda & Gejala
Luka Timbul Bengkak Periksa lab Periksa Golda Makanan
Gejala DM Gula darah Persendian Persendian Seafood Kolesterol Tyfoid Demam Tyfoid
Sayur Yg Brp. Kali Jajanan
Berapa lama Hasil Jenis Hasil Jenis
Sering di dlm 1
sembunya Lab Seafood Lab Golda
Makan minggu Ya,
Cepat Lama Cepat Lama
Ya Tdk Ya Tdk berapa Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk Pernah
sembuh sembuh turun turun
kali
0 ikan
0 ikan
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 1
0 0 Bayam 3 2 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 1
IMUNOSEROLOGI
Konsumsi
Jajanan
Sayur Yg Brp. Kali
Sering di dlm 1
sembunya Ya, Lab Seafood Lab Golda
Cepat Lama Makan minggu Cepat Lama
kali
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0 0
IMUNOSEROLOGI
Konsumsi
Jajanan
Sayur Yg Brp. Kali
Sering di dlm 1
sembunya Ya, Lab Seafood Lab Golda
Cepat Lama Makan minggu Cepat Lama
kali
0 0 0 0 0 Daun Singkong 2 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0 0
s
1 0 1 2 minggu 1 kangkung 2 0 1 1 1 15,7 1 Ikan 0 0 0 1 B 0 0

0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 Daun Singkong 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 1 O 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 1 O 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 ikan 0 0 0 0 0
IMUNOSEROLOGI

Konsumsi
Gejala DM Gula darah Sayur Yg Brp. Kali Persendian Persendian Seafood Kolesterol Tyfoid Demam Tyfoid
Berapa lama Hasil Jenis Hasil Jenis Jajanan
Sering di dlm 1 Ya,
Cepat Lama sembunya Cepat Lama Lab Seafood Lab Golda
Ya Tdk Ya Tdk Makan minggu berapa Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk Pernah
kali
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 1 O 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ikan 0 0 0 0 0
BAKTERIOLOGI
Tanda & Gejala Batuk Lbh 2 Tanda & Ciri-ciri

Periksa Lab Konsumsi Obat Periksa Lab Jenis Pemeriksaan
Demam Tyfoid Mgg GeJala Dahak
Tdk
Ya Tdk Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Dahak Rontgen
pernah
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
BAKTERIOLOGI

Tdk Ya Tdk Ya, sebutkan Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Dahak Rontgen
pernah
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
BAKTERIOLOGI

pernah
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 s
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
BAKTERIOLOGI
pernah
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Ibu Hamil Nifas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ibu Hamil Nifas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASTER TABEL PRAKTEK KERJA LAPANGAN DESA 2017 PR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES NEGERI MALUKU

IV. DATA DEMOGRAFI

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN

UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK

IV. DATA DEMOGRAFI

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR MATA PENCAHARIAN PENGHASILAN KK

UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA DAN "0" JIKA TIDAK

Dukun Tdk. Terlatih

Dukun Tdk. Terlatih

PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN

Dukun Tdk. Terlatih

Usia Ibu (Thn)

PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN NO < 20

NO JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

Usia Ibu (Thn)

Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan

Dukun Tdk. Terlatih

JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

Usia Ibu (Thn)

Pddk.Formal Sarana Umum Kesehatan Tenaga Kesehatan Mitra Kesehatan NO

Dukun Tdk. Terlatih

JIKA ADA IBU HAMIL, NIFAS, MEN

Usia Ibu (Thn)

PENGHASILAN KK SARANA & SUMBER DAYA KESEHATAN < 20

Dukun Tdk. Terlatih

Brpa kali Penyebab Upaya

Brpa kali Penyebab Upaya

Brpa kali Penyebab Upaya

Tempat Pemberi Tempat Materi Imunisasi

Tempat Pemberi Tempat Materi Imunisasi

Tdk normal, Ya,

minum teratur TdkAlasan

Tdk normal, Ya,

minum teratur TdkAlasan

IBU NIFAS/POST PARTUM

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

IBU NIFAS/POST PARTUM

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Tempat Menyusui Bayi Minuman/Ma Penyakit Atau

Tempat Menyusui Bayi Minuman/Ma Penyakit Atau

Tempat Menyusui Bayi Minuman/Ma Penyakit Atau

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

BAYI DAN BALITA

Frek Hari Jenis Alasan

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

2x 1 1, sampai sekarang 0 1, suntik post PN

BAYI DAN BALITA

Frek Hari Jenis Alasan

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

Frek Hari Jenis Alasan

6-8 jam 6 hari 2 mgg 6 mgg

Bayi/Balita Tempat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri

IBU PUS DAN KN

Bayi/Balita Tempat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri

IBU PUS DAN KN

Bayi/Balita Tempat Ditimbang Bayi Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Istri

TT2 TT3 Ya Tdk Ya Tdk

1 1 1 sekolah bidan hindari seks bebas

1 1 1 1 sekolah bidan hindari seks bebas