Label pasien

Nama : Ruang :
Tgl lahir/ umur : Kelas :
No. Rm : Tanggal masuk RS :
Alamat : Tanggal keluar RS :
DPJP :
alergi
Diagnose masuk
Indikasi dirawat
Pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaaan penunjang
Terapi yang diberikan saat dirumah sakit

Diagnosa utama ( hanya ada 1 diagnosa utama ) k ode icd – 10

Morfologi utama kode morfologi

No DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD -10

1
2
3
4

Morfologi diagnose sekunder Kode morfologi

Tindakan / Operasi
NO Tanggal tindakan Nama tindakan/ operasi Kode ICD

Penyebab luar /cedera / kecelakaan

Keadaan keluar : Cara pulang :
o Sembuh o Diijinkan pulang
o Membaik o Pulang paksa
o Belum sembuh o Dirujuk ke…
o Mati <48 jam o Lari
o Mati > Mati 48 o Pindah RS lain
Kondisi pasien Kondisi :
Pulang TD : HR: RR: BB :

no Nama obat jumlah Aturan pakai Keterangan

1
2
3
4
5
Rencana tindak lanjut DPJP Rengat,
Tanggal Kontrol : DPJP
Poliklinik :
Edukasi :
Lain – lain : ( )