KLINIK RAWAT INAB YAYASAN ISMADANA

JL. H.M.OTEH REBUDIN NO.37 PASAR ILIR MUARADUA KAB. OKU SELATAN.
Telp. 0811-7265-456 E-MAIL: klinikismadana@gmail.com

EDUKASI PASIEN No. RM :............................................

Nama :
Tanggal lahir :.............................................

MATERI EDUKASI/INFORMASI

1. Pasien harus memberikan segala informasi dengan benar, lengkap dan jujur tentang
gejala penyakit, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan pengobatan
yang telah dilakukan saat sakit sekarang
2. Pasien berhak menanyakan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
3. Penjelasan tentang hasil diagnosis, rencana tindakan, rencana rehabilitasi,
kemungkinan lain akibat tindakan medis, KTD, serta prognosisnya
4. Setelah mendapatkan infomasi no.3 pasien harus menerima konsekuensi dari
pelayanan
5. Penjelasan bahwa pasien harus memenuhi instruksi pengobatan dokter
6. Penjelasan tentang hak pasien untuk menerima opini dari dokter lain dan
menyampaikan keluhan kepada dokter lain
7. Hak pasien untuk menolak tindakan yang akan dilakukan dan mengakhiri
pengobatan/perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi
tentang penyakitnya
8. Persetujuan pasien memberikan kewenangan kepada dokter/ klinik untuk melepaskan
informasi (medis/klinis) pasien untuk kepentingan rembursement (pembayaran
kembali) dan poses hukum
Benar informasi/edukasi tersebut telah disampaikan oleh dokter dan telah dipahami dan di
setujui oleh pasien/penanggung jawab
Muaradua,............................................
Dokter IGD/Poliklinik Pasien/penangung Jawab Pasien*

.......................... ........................................
(ttd dan nama terang) (ttd dan nama terang)

Dokter yang merawat/ DPJP

(..........................................)

*coret yang tidak perlu