SURAT KUASA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA :
NIK :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK 1 (PERTAMA)

2. NAMA :
NIK :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK 2 (KEDUA)

DENGAN INI PIHAK PERTAM MEMBERI KUASA KEPADA PIHAK KEDUA UNTUK MENANDATANGANI
SLIP PENARIKAN DAN MENGAMBIL UANG TUNAI DI NOMOR REKENING :
SENILAI Rp. ( )

DEMIKIAN SURAT KUASA INI DIBUAT DENGAN SADAR TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN, DAN
SEGALA AKIBAT YANG TIMBUL DARI ADANYA SURAT KUASA INI MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA.

FAKFAK, ....................................................

PIHAK 2 (KEDUA) PIHAK 1 (PERTAMA)

Materai
6000

(............................................................) (............................................................)