ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMOTHORAK

YANG TERPASANG WSD DAN POST SPLENEKTOMI
DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 08.00 WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Kawin
Alamat : Tlogosari , Semarang
No Register:B255132
Diagnosa Medis: Hemothorak, Fraktur os scapula sin, costa Vll, Vlll, lX, X Segmen
Dex, Flail chest, Post Laparotomy cc perdarahan Intra abdomen cc Ruptur Lien dan
Post Splenektomi
Tanggal masuk UGD : 31 Juli 2004 jam 23.00
Masuk ICU : 1 Agustus 2004 jam

II. CATATAN KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : -
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien 1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, mencoba bunuh diri dengan
berdiri di rel kereta api. Saat kereta api datang pasien agak menghindar
sehingga terbentur bagian samping kereta api. Bagian punggung yang cidera.
Pasien masih sadar dan ditolong polisi akhirnya dibawa ke RSDK. Terapi
yang telah diperoleh dari UGD yaitu: terpasang Dc, infus RL 2 jalur,
ampicillin 1 gram, gentamicyn 80 mg, toradol 30 mg, terpasangnyaWSD dan
post splenectomy.
3. Laporan operasi tanggal 1 Agustus 20004 jam 04.30 dari UGD
Ruptur Lien multiple grade II pada bagian anterior ( 3 tempat), Grade II
pada bagian posterior polus inferior, Grade IV bagian posterior polus craniatus.
 Kemudian tindakan splenektomi .

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
Batuk berdahak(-), whezing (-), friction rub
b. Breathing
Sesak napas, RR 28 x/menit, penggunaan otot aksesori pernapasan pada
dada, leher, retraksi intercosta, suara fremitus kanan melemah
dibandingkan kiri, perkusi bunyi pekak di atas area paru kanan yang
terisi cairan, ekspansi dada tidak simetrisdimana paru kanan tidak
optimal
c. Circulation
Gelisah, keringat banyak, nadi 137 x/menit, TD 112/75 mmHg, S 36 0 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung: bersih, lembab
Telinga: Pendengaran baik, serumen sedikit
Mulut : mukosa bibir lembab, gigi bersih,
Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, JVP R-2 cm
Paru - paru
I :bentuk simetris, gerakan dada paru kanan tertinggal saat ekspirasi,
tarikan interkosta(+)
Pa :Fremitus kanan melemah dibandingkan kiri
Pe :paru kanan redup, paru kiri sonor
Au: Suara dasar vesikuler, friction rub pada paru kanan
Jantung
I :Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS
Pe : Pekak
 Au : Bj S1-S2 murni
Abdomen
I : menonjol, adanya luka operasi lapartomy yang tertutup kasa
Au : bising usus (+), 10 x/menit
Pa : hepar tak teraba, supel
Pe : timpani
Genetalia: keadaan bersih
Ekstrimitas:
Atas: akral hangat, edema (-)
Bawah: vulnus laserasi digiti II pedis sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Penunjang
Tanggal 31 Agustus 2004
 Hb : 6,9 gr% K : 4,2 mmol/L
Ht : 20,8 % BGA tanggal 1 agustus
Leukosit : 29100/ul 2004
Trombosit : 216.000/ul PH 7, 36
GDS : 262 mg/dl PCO2 32,7
BUN : 28 mg/dl Po2 105
Creatinin : 1,87 mg/dl HCO3 15
Ca :104 mml/l Be – 4,7
Na : 138 mmol/L Be act –6,5
2. Terapi
- O2 6 liter/menit (jaction reece)
- Infus RL 25 tetes permenit
- Ampicilin 4x 1 gram IV
- Gentamycin 2 x 80 mg IV
- Metronidazol 3 x 500 mg IV
- Forgesic 3 x 1 ampul IV
- Morfin 0, 5 mg (s.p)