PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG MULYA

DESA MULYA SARI
Alamat: Jln.Desa Mulya Sari Kecamatan Belitang Mulya Kab. OKU Timur Kode Pos 32185

Nomor : 140 / 01 / MS.BLT.M / IV / 2018 Kepada

Lamp :- Yth.Bapak KAPOLSEK Belitang II
Hal : Mohon Izin Keramaian di-
Organ Tunggal Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami hadapkan seorang warga Desa Mulya Sari Kecamatan Belitang Mulya
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur :

Nama Lengkap : TITO SUNARYO

Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 23-03-1979
Warga Negara/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat Tinggal : Desa Mulya Sari RT 004 / RW 002
Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur.

Maksud dan tujuan yang bersangkutan Mohon Surat Izin Keramaian yang akan
dilaksanakan pada :

Hari /Tanggal : Minggu / 22 April 2018

Hiburan : Orgen Tunggal (Siang)
Tempat : Di Rumah Sendiri
Dari jam sampai jam : 07.00 wib s/d 17.30 WIB
Dalam rangka : Khitanan Putranya

Demikian , atas terkabulkannya Surat Izin Keramaian ini dihaturkan Terima kasih.

Mulya Sari, 18 April 2018

Kepala Desa Mulya Sari,

SUHARNO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITO SUNARYO

Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Mulya Sari RT 004 / RW 002 Kecamatan Belitang Mulya
Kabupaten OKU Timur .

Dengan ini kami melaksanakan hiburan berupa ORGEN TUNGGAL dalam rangka acara
Pernikahan pada Hari Minggu tanggal 22 April 2018 di Desa Mulya Sari Kecamatan Belitang Mulya
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, menyatakan bahwa hiburan ORGEN TUNGGAL tersebut
akan dihentikan pada pukul 17.30 Wib, dan apabila kami melanggar Surat Pernyataan ini kami siap
bertanggung jawab dan sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku .

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga .

Mulya Sari, 18 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

TITO SUNARYO