Statement of HSE Plan Commercial Aspect

Annex xxx
PERNYATAAN ASPEK KOMERSIAL RENCANA K3L/STATEMENT OF HSE PLAN
COMMERCIAL ASPECT

Yang bertandatangan di bawah ini/ Hereby signed below:

Nama/ Name:

Jabatan/ Position:

Bertindak untuk dan atas nama/ Act for and on behalf of:

Nama Perusahaan/ Company's Name:

Alamat/ Address

Telepon/ Phone No:

Fax/ Fax No.:

Dengan ini mengakui, menyatakan, dan menjamin bahwa untuk kepentingan proses tender berikut ini bahwa:
Hereby acknowledges, declares, and warrants that for the purpose of the following bid that:

No Tender / Bid No.:

Deskripsi Tender / Bid Description:

Berikut adalah konfirmasi saya secara detil terkait aspek-aspek dalam rencana K3L yang secara biaya telah
saya perhitungkan dan alokasikan dalam penawaran saya untuk menunjang performa saya dalam melakukan
pekerjaan jika saya ditunjuk sebagai pemenang Tender ini./
Below are my confirmation in details for each aspect in the HSE plan which I have calculated and allocated in
terms of cost in my proposal in supporting my performance to execute the work if awarded for this Bid.

Apakah Anda telah memperhitungkan dan mengalokasikan biaya untuk aspek-aspek Rencana K3L di bawah ini
di dalam penawaran anda?/
Have you calculated and allocated cost for the below HSE plan aspects in your proposal?

Aspek Rencana K3L/ Konfirmasi/ Catatan/

HSE Plan Aspect Confirmation Remarks

1. Policy & Leadership Ya/Yes

Annex xx (24062015) Page 1 of 3

 Statement of HSE Plan Commercial Aspect

Aspek Rencana K3L/ Konfirmasi/ Catatan/

HSE Plan Aspect Confirmation Remarks

2. Hazard & Risk Management Ya/Yes

3. HSE Legal Requirements Ya/Yes

4. HSE Goals/Strategic Objectives Ya/Yes

5. Organization and Sub-Contractor Ya/Yes

Management

6. HSE Program and Procedures Ya/Yes

7. Equipment Readiness Assurance Ya/Yes

8. Emergency Preparedness Ya/Yes

9. Personnel Qualification, Training and Ya/Yes

Competency Assurance

10. Incident Reporting and Investigation Ya/Yes

11. HSE Communication System and Ya/Yes

Awareness Program

12. HSE Performance Monitoring System Ya/Yes

Annex xx (24062015) Page 2 of 3

 Statement of HSE Plan Commercial Aspect

Aspek Rencana K3L/ Konfirmasi/ Catatan/

HSE Plan Aspect Confirmation Remarks

13. HSE Audit and Review System Ya/Yes

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk didiskualifikasi dari
Tender ini.
This requirement is made truthfully and under full responsibility. In case it is found that the submitted data/
document is untruth and there has been a falsification, we are willing to be given a sanction, in accordance
with the applicable regulations, including being disqualified from this Bid.

PT.

Materai Rp.6.000
Rp. 6,000 Duty Stamp

Nama (huruf cetak)/Name (print)

Jabatan/Position

Annex xx (24062015) Page 3 of 3