LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Puskes Jumlah Didik SD/MI Gang
Jumlah Risiko Gangguan Mental Emosional
mas yg Jumlah SD/MI SD/MI yang di guan
No Nama Kab/Kota Puskesm
mlkkn SD/MI yg jaring Risiko Anemia Hi per Karies Kelain Gang berhub
Kes.
as TB/U tensi dg gaya
penjar kes dijaring an Low Buta Kaca Seru guan Pen Repro Kines
SD/MI SK K G O (Stun Infeksi hidup Audio Visual
Refrak Vision war na Mata men dengar duksi tetik
ting)
L P L P L P si an E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Kebu Pem
Imuni Obat memiliki
guna garan berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
an Alat Jasma TTD
*dae rah Rapor
Bantu ni ter tentu Kese
hatan
M S O P

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Jumlah Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Peserta Didik
Puskes Jumlah Didik SMP/MTs Gang
Jumlah Jumlah Risiko Gangguan Mental Emosional
mas yg SMP/MT SMP/MTs yang di Hi guan
No Nama Kab/Kota Puskesm SMP/ berhub
mlkkn syg jaring Risiko Anemia per Kari es Kelain Kes.
as MTs TB/U Gang dg gaya
penjar kes dijaring tensi an Low Buta Kaca Seru Repro Ki nes
SMP/MTs SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Audio Visual
Refrak Vision war na Mata men duksi tetik
ting) dengar an
si
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Kebu Pem
Imuni Obat memiliki
guna garan berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
an Alat Jasma TTD
*dae rah Rapor
Bantu ni ter tentu Kese
hatan
M S O P

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik SMA/
Jumlah
Puskes mas
Jumlah Jumlah SMA/ Didik SMA/ SMK/MA Risiko
Gang Gangguan Mental Emosional
yg mlkkn SMK/MA yang di guan
No Nama Kab/Kota Puskes SMA/ SMK/ Risiko Hi per Gang berhub dg
penjar kes jaring Kari es Kes.
mas SMK/ MA MA yg TB/U Anemia tensi Kelain guan gaya
SMA/ Low Buta Kaca Infek Seru Repro
dijaring SK K G O (Stunti an Pen hidup Audio Visual
SMK/MA Vision war na Mata si men duksi
ng) Refraksi dengar
an
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Provinsi…

(__________________________) (____________________
Hasil Penjaringan Kesehatan

Modalitas Belajar
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Kebu Pem
Imuni Obat memiliki
guna an garan berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
Alat Jasma TTD
Ki nes *dae rah Rapor
tetik Bantu ni ter tentu Kese
hatan

M S O P

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
sasaran Peserta
Jumlah Peserta Didik SD/MI Risiko Gang
Jumlah Didik yang di Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SD/MI yg Hi berhub guan
SD/MI Risiko Ane per Karies naan garan
dijaring SD/MI jaring dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/ Risiko Gang
Didik MTs yang Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs Hi berhub guan
naan garan
MTs yg dijaring SMP/ MTs di jaring Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik
Didik SMA/SMK / Risiko Gang
SMA SMA/SMK Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di Hi berhub guan
/SMK / /MA yg Risiko Ane per Karies naan garan
/MA jaring dg Kes. Dirujuk sasi
MA dijaring TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ting) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi berhub
guan
Yang di jaring per Karies Kes
sasaran TB/U mia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi berhub
guan
Yang di jaring per Karies Kes
sasaran TB/U mia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Anemia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih
Tidak (T) Ya (Y)
mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)