FORMULIR PENDAFTARAN

UMRAH KAFILAH IMAN

I. DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
2. Bin/Binti : …………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
5. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….
Kel: Kec: Kab/Kodya : …………………: ………………………………: .…………………………….
Telp / Hp : ………………….……………/………………………..……………………….
6. Keluarga yang tidak serumah: …………………………………………………………………………………….
Tlp./Hand Phone : ………………………………/.………………………………………………….
7. No. KTP/Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………….

II. DATA PEKERJAAN

1. Nama Instansi/Lembaga : ………………………………………………Telp.…………………………….
2. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….

III. DATA LAIN-LAIN

1. Pria: Ukuran Seragam : S / M / L / XL / XXL (………)
Wanita: Ukuran Seragam : S / M / L / XL / XXL (………)

IV. DATA PASPOR (*Wajib diisi / jika telah memiliki paspor)

1. Nomor Paspor
2. Nama Paspor
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Tanggal Pengeluaran
5. Tanggal Expired
6. Kantor Imigrasi
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ………………………………/ ………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

V. DATA TAMBAHAN
1. Pernah Pergi Haji/Umroh : …………………………………………………………………………………….
2. Nama Mahram : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan keikutsertaan dalam perjalanan ibadah UMROH yang di selenggarakan oleh
KAFILAH IMAN dan bersedia untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku. Kami setuju untuk
melakukan pembayaran terkait program tersebut melalui:

o Transfer
o Cash

Jakarta, …………………………, ………

Calon Jamaah,

(…………………………………………………)