PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU PENYAKIT DALAM

ILMU KESEHATAN
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa Edrian Roby Azramon Tanda
NIM
Tangan
Tanggal Ujian 06/06/2018
RSUD Tengku Rafi’an
Rumah sakit
Siak
Periode April-Juni 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Bunga Raya
Tanggal masuk : 31 Mei 2018
II. ANAMNESIS
Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan perut terasa sakit dan semakin membuncit sejak 3
bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan dibawa oleh anaknya dengan keluhan perut terasa sakit
dan semakin membuncit sejak 3 bulan SMRS, memberat sejak 1 minggu ini. Awalnya pasien
merasa perutnya yang tidak enak dan ternyata perut pasien semakin besar dan sakit. Keluhan
lain yang dirasakan adalah makan kurang teratur 1 minggu yang lalu sehingga badan semakin
kurus, mual dan muntah (+), BAB darah (+), warna hitam (+), BAK (+), demam (-), batuk
(-), pilek (-). Setelah beberapa lama kemudian pasien juga mengeluhkan 1 bulan belakangan
ini sering lemas pada tubuhnya padahal hanya melakukan aktivitas kecil saja.

Riwayat penyakit dahulu:

 Sebelumnya pernah didiagnosis dengan hepatoma
  Sebelumnya sudah pernah operasi hati
 Tidak pernah mengalami trauma
 Tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa atau berat lainnya.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan:

Pekerjaan : wiraswasta
Sosial ekonomi : menengah
Kebiasaan : makan kurang teratur 1 minggu SMRS karena kurang nafsu makan
dan merokok 1 bungkus perhari
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Tekanan darah :110/70
Suhu tubuh :36,9oC
Frekuensi denyut nadi:82
Frekuensi nafas :20

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmentis kooperatif, pasien tampak lemah

IV.B. Pemeriksaan Kepala :

Normochepale, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

IV.C. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : tidak tampak peningkatan JVP, dan masa
Palpasi : tidak teraba peningkatan JVP dan masa
Pemeriksaan trakea : trakea simetris dan tidak ada masa
Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

IV.D. Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : bentuk dan pergerakan paru simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal, tidak ada retraksi
Perkusi : redup pada lapang paru kiri
Palpasi : vocal fremitus simetris menurun
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

IV.E. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : ictus cordis di SIC 5 linea midclavicula
Palpasi : batas jantung kanan di parasternum kiri, dan batas kiri
di SIC 4 linea media klavikularis sinsitra
Auskultasi : BJ 1 (+), BJ 2 (+), gallop (-), murmur (-),bunyi reguler

IV.F. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, perut membesar
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Perkusi :Timpani pada keempat kuadran, Asites (+)
Palpasi :Distensi (+) nyeri tekan (+) pada hipokondrium
dekstra, limfa tidak teraba
Hepar: ukuran ± 2 cm di bawah arcus costae ,
tepi tumpul, permukaan nodul (+)/benjolan,
konsistensi keras, nyeri tekan (+)

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas

Lengan : akral hangat, CRT< 2 detik, piting edem (-/-)
Tungkai : akral hangat, CRT <2 detik, piting edem (-/-)

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Pada pemeriksaan fisik leher dalam batas normal, thorak dalam batas normal dan tidak
terdapat rhonki maupun wheezing di kedua lapang paru, tidak terdapat suara jantung
tambahan seperti murmur atau gallop, pada abdomen dilakukan pemeriksaan inspeksi
terdapat perut membesar, perkusi di temukan asites (+), palpasi di temukan distensi (+) nyeri
tekan (+) pada hipokondrium dekstra, hepar ukuran ± 2 cm di bawah arcus
costae, tepi tumpul, permukaan nodul (+)/benjolan, konsistensi keras, nyeri tekan (+), dan
ekstremitas dalam batas normal.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis: Serosis Hepatis
Diagnosis Banding : Hepatoma

RENCANA
VII.A. Tindakan Terapi :
-Ivfd Asering 20 tpm
-Inj lasic /12 jam
-Spironolacton 2x1mg
-Hepa q 2x1mg
-Curcuma 2x1 mg
-Propanolol 1x20mg
-Inj omeprazol /12 jam

VII.B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium:
-Wbc : 3,9
-Rbc : 3,42
-Hbg : 10,6
-Hct : 31,1
-Mcv : 90,8
-Mch : 31,0
-Mchc : 34,1
-Plt : 317
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu : 132
Profil Lipid
Kolesterol Total : 141
Protein Plasma
Albumin : 2,7
Test Fungsi Ginjal
Ureum : 66
Kreatinin : 0,8
Test Fungsi Hati
SGOT/AST : 33
SGPT : 41

EKG:
-Normal ( tidak ada kelainan)
Scan Thorax:
-Cardiomegaly dengan edema pulmonum
-Efusi pleura bilateral (kanan minimal)
-Ascites
-Tidak nampak massa/di paru maupun mediastinum
USG :
-Parenchymal kidney disease bilateral
-Ascites
-Efusi pleura bilateral
-Hepar/GB/Pankreas/Lien/Bladder/Prostat tak tampak kelainan