FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan : PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
Lokasi Kerja : Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
Periode Inspeksi : 01-08 Juli 2018
Diperlukan Pemadaman : YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
Deskripsi Pekerjaan : Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

MATERI INSPEKSI NAB HASIL PEMANTAUAN
POTENSI BAHAYA (Nilai Ambang Batas) BAIK KURANG BAIK
KEBISINGAN Kurang dari 85 db ü
PENCAHAYAAN Lebih dari 100 Lux ü
SUHU Kurang Dari 280C ü
KELEMBAPAN Kurang Dari 280C ü
PENCEMARAN UDARA
Kurang Dari 10mg/m3 ü
(debu di lingkungan kerja)

Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

1.

2.

3.
4.

5.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan
Lokasi Kerja
Periode Inspeksi
Diperlukan Pemadaman
Deskripsi Pekerjaan
: PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
: Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
: 01-08 Juli 2018
: YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
: Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN KSI K3
MATERI INSPEKSI HASIL INSPEKSI
KONDISI KESELAMATAN UMUM BAIK KURANG BAIK
Instalasi Elektrik ü
Kebersihan tempat kerja ü
Rambu K3 (ex:
Sesuai, jelas, tidak terhalang) ü
Tangga ü
Jalan dan gang (ex:
Penempatan & penumpukan
Kelayakan, pandangan) ü
barang/gudang (ex: lokasi, pemisah ü
Tag
) Out & Lock Out
Peralatan
(ex: sesuai,(hand tool)
penggunaan, kondisi kartu) ü
Ex; kondisi, penempatan, siap pakai. ü
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN KEBAKARAN/KEADAAN DARURAT
APAR (ex: kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan) ü
Evakuasi (ex: peta jalur evakuasi, pelatihan
& uji coba) ü
 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0
Fire doors (ex: penandaan, ventilasi, siap pakai) ü
Peralatan P3K (ex: tandu, obat P3K, Masker) ü
KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN KERJA
Kebersihan Toilet ü
Kebisingan ü
Penerangan ü
Ergonomi (ex: posisi kerja) ü
APD (ex: kesesuaian, penggunaan) ü
Kebersihan ruangan kerja ü
Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3
1.

2.

3.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 8-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

UA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

AN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

MANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

HASIL PEMANTAUAN
KETERANGAN

ya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 8-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

UA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

AN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

PEMANTAUAN KSI K3
HASIL INSPEKSI
KETERANGAN
 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 8-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

ya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan : PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
Lokasi Kerja : Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
Periode Inspeksi : 09-15 Juli 2018
Diperlukan Pemadaman : YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
Deskripsi Pekerjaan : Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 K

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

MATERI INSPEKSI NAB HASIL PEMANTAUAN
POTENSI BAHAYA (Nilai Ambang Batas) BAIK KURANG BAIK
KEBISINGAN Kurang dari 85 db ü
PENCAHAYAAN Lebih dari 100 Lux ü
SUHU Kurang Dari 280C ü
KELEMBAPAN Kurang Dari 280C ü
PENCEMARAN UDARA
Kurang Dari 10mg/m3 ü
(debu di lingkungan kerja)

Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

1.

2.

3.
4.

5.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan
Lokasi Kerja
Periode Inspeksi
Diperlukan Pemadaman
Deskripsi Pekerjaan
: PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
: Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
: 09-15 Juli 2018
: YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
: Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 K

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN KSI K3
MATERI INSPEKSI HASIL INSPEKSI
KONDISI KESELAMATAN UMUM BAIK KURANG BAIK
Instalasi Elektrik ü
Kebersihan tempat kerja ü
Rambu K3 (ex:
Sesuai, jelas, tidak terhalang) ü
Tangga ü
Jalan dan gang (ex:
Penempatan & penumpukan
Kelayakan, pandangan) ü
barang/gudang (ex: lokasi, pemisah ü
Tag
) Out & Lock Out
Peralatan
(ex: sesuai,(hand tool)
penggunaan, kondisi kartu) ü
Ex; kondisi, penempatan, siap pakai. ü
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN KEBAKARAN/KEADAAN DARURAT
APAR (ex: kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan) ü
Evakuasi (ex: peta jalur evakuasi, pelatihan
& uji coba) ü
 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0
Fire doors (ex: penandaan, ventilasi, siap pakai) ü
Peralatan P3K (ex: tandu, obat P3K, Masker) ü
KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN KERJA
Kebersihan Toilet ü
Kebisingan ü
Penerangan ü
Ergonomi (ex: posisi kerja) ü
APD (ex: kesesuaian, penggunaan) ü
Kebersihan ruangan kerja ü
Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3
1.

2.

3.

4.

5.
Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:
Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 15-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

(SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

N T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

MANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

HASIL PEMANTAUAN
KETERANGAN

a lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 15-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

(SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

N T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

PEMANTAUAN KSI K3
HASIL INSPEKSI
KETERANGAN
 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 15-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

a lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan : PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
Lokasi Kerja : Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
Periode Inspeksi : 16-23 Juli 2018
Diperlukan Pemadaman : YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
Deskripsi Pekerjaan : Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 K

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

MATERI INSPEKSI NAB HASIL PEMANTAUAN
POTENSI BAHAYA (Nilai Ambang Batas) BAIK KURANG BAIK
KEBISINGAN Kurang dari 85 db ü
PENCAHAYAAN Lebih dari 100 Lux ü
SUHU Kurang Dari 280C ü
KELEMBAPAN Kurang Dari 280C ü
PENCEMARAN UDARA
Kurang Dari 10mg/m3 ü
(debu di lingkungan kerja)

Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

1.

2.

3.
4.

5.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan
Lokasi Kerja
Periode Inspeksi
Diperlukan Pemadaman
Deskripsi Pekerjaan
: PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
: Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
: 16-23 Juli 2018
: YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
: Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 K

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (AP

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN KSI K3
MATERI INSPEKSI HASIL INSPEKSI
KONDISI KESELAMATAN UMUM BAIK KURANG BAIK
Instalasi Elektrik ü
Kebersihan tempat kerja ü
Rambu K3 (ex:
Sesuai, jelas, tidak terhalang) ü
Tangga ü
Jalan dan gang (ex:
Penempatan & penumpukan
Kelayakan, pandangan) ü
barang/gudang (ex: lokasi, pemisah ü
Tag
) Out & Lock Out
Peralatan
(ex: sesuai,(hand tool)
penggunaan, kondisi kartu) ü
Ex; kondisi, penempatan, siap pakai. ü
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN KEBAKARAN/KEADAAN DARURAT
APAR (ex: kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan) ü
Evakuasi (ex: peta jalur evakuasi, pelatihan
& uji coba) ü
 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0
Fire doors (ex: penandaan, ventilasi, siap pakai) ü
Peralatan P3K (ex: tandu, obat P3K, Masker) ü
KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN KERJA
Kebersihan Toilet ü
Kebisingan ü
Penerangan ü
Ergonomi (ex: posisi kerja) ü
APD (ex: kesesuaian, penggunaan) ü
Kebersihan ruangan kerja ü
Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3
1.

2.

3.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 23-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

A (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

N T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

MANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

HASIL PEMANTAUAN
KETERANGAN

ya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 23-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

A (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

N T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

- Rompi kerja
- Safety belt
- Masker

PEMANTAUAN KSI K3
HASIL INSPEKSI
KETERANGAN
 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

Tanggal 23-Jul-18
Halaman Halaman 1 dari 1

ya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan : PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
Lokasi Kerja : Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
Periode Inspeksi : 24-31 Juli 2018
Diperlukan Pemadaman : YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
Deskripsi Pekerjaan : Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUH

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (APD

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA

MATERI INSPEKSI NAB HASIL PEMANTAUAN
POTENSI BAHAYA (Nilai Ambang Batas) BAIK KURANG BAIK
KEBISINGAN Kurang dari 85 db ü
PENCAHAYAAN Lebih dari 100 Lux ü
SUHU Kurang Dari 280C ü
KELEMBAPAN Kurang Dari 280C ü
PENCEMARAN UDARA
Kurang Dari 10mg/m3 ü
(debu di lingkungan kerja)

Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

1.

2.
3.

4.

5.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 FORMULIR PEMANTAUAN KSI K3

No. Dokumen FR-TRS-LKK-012

Revisi 0

Pekerjaan
Lokasi Kerja
Periode Inspeksi
Diperlukan Pemadaman
Deskripsi Pekerjaan
: PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)
: Sibuhuan, Kabupaten Padang Lawas, Sumatera Utara
: 24-31 Juli 2018
: YA ¨ TIDAK þ (isi salah satu dengan tanda centang √)
: Pekerjaan Sipil & Elektrical - Mekanikal PEMBANGUNAN T/L 150 KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUH

Peralatan Kerja dan Alat K3: Alat Pelindung Diri (APD

- Alat ukur Theodolit - Mesin Potong Besi -Drilling Machine - Safety Helmet
- Generator listrik - Beton Molen - Cleaner Pump -Hand Gloves
-Bar Cutting Machine - Palu Bodem -Tang Kakaktua - Safety Boots
-Bar Bending Key - Meteran -Cangkul -Safety Glasses

PEMANTAUAN KSI K3
MATERI INSPEKSI HASIL INSPEKSI
KONDISI KESELAMATAN UMUM BAIK KURANG BAIK
Instalasi Elektrik ü
Kebersihan tempat kerja ü
Rambu K3 (ex:
Sesuai, jelas, tidak terhalang) ü
Tangga ü
Jalan dan gang (ex:
Penempatan & penumpukan
Kelayakan, pandangan) ü
barang/gudang (ex: lokasi, pemisah ü
)Tag Out & Lock Out ü
Peralatan
(ex: sesuai,(hand tool)
penggunaan, kondisi kartu)
Ex; kondisi, penempatan, siap pakai. ü
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN KEBAKARAN/KEADAAN DARURAT
APAR (ex: kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan) ü
Evakuasi (ex: peta jalur evakuasi, pelatihan
& uji coba) ü
Fire doors (ex: penandaan, ventilasi, siap pakai) ü
Peralatan P3K (ex: tandu, obat P3K, Masker) ü
KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN KERJA
Kebersihan Toilet ü
Kebisingan ü
Penerangan ü
Ergonomi (ex: posisi kerja) ü
APD (ex: kesesuaian, penggunaan) ü
Kebersihan ruangan kerja ü
Potensi bahaya lain yang ditemukan oleh Tim Inspeksi K3
1.

2.

3.

4.

5.

Diinspeksi oleh: Diketahui oleh: Diketahui oleh:

Supervisor K3 PT SIBRAMA SAKTI Supervisor K3 Suveyor Indonesia Supervisor Pekerjaan Suveyor Indonesia

Tanda Tangan dan Nama Terang

Edwardo Julyan Arcelli

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

31-Jul-18
Halaman 1 dari 1

KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

AN LINGKUNGAN KERJA
HASIL PEMANTAUAN
KETERANGAN

ng ditemukan oleh Tim Inspeksi K3

 SISTEM MANAJEMEN MUTU

ISO 9001 : 2008

31-Jul-18
Halaman 1 dari 1

KV SIBUHUAN – GUNUNG TUA (SECTION 1) dan GI 150 KV SIBUHUAN (1 x 60 MVA)

Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan :

ANTAUAN KSI K3
HASIL INSPEKSI
KETERANGAN
ng ditemukan oleh Tim Inspeksi K3