SURAT PERNYATAAN DAN PENUGASAN

Yang bertanda tangan dalam lampiran surat ini, kami Kepala ........................... Jabatan
............... Nomor Induk Anggota Polri/TNI/PNS .................. yang berwenang atas pengelolaan
lahan yang terletak di Desa .............................., Kec. ............................. Kabupaten
...............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama instansi ........... sebagai pemilik tanah Darat
seluas sesuai dengan Surat-surat bukti kepemilikan yang terletak di Desa .................................
Kec. ............................. Kab. .................................... dengan batas-batas sesuai dengan Peta
Bidang dan Bukti Surat Kepemilikan yang ada.
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Benar tanah darat tersebut diatas adalah milik instansi kami yang sesuai dalam
lampiran.
2. Benar tanah lahan tersebut tidak untuk diperjual belikan, ditukarkan, dihibahkan,
diberikan dengan wasiat atau diberikan menurut hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia kepada pihak lain dan dalam kewenangan kami untuk
pengelolaannya.
3. Benar dengan ini menyatakan akan meratakan sesuai rencana peruntukan kami
serta mengelola tanah tersebut untuk digunakan sebagai tanah urugan (common
borrow material) pada Proyek Jalan Tol Serang Panimbang.
4. Benar menyatakan dan memberikan kuasa/tugas kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

NIP :

Demikianlah Surat Pernyataan dan penugasan ini kami buat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………..