PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi Telp. 085100788424

NO : SPRI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ESTI RETNO SETYOWATI
NIP : 19700315 200501 2 013
Jabatan : Dokter Jaga UGD PKM Gemarang

Dengan ini memerintahkan / merekomendasikan kepada :

Nama Pasien : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
: .................................................................................
No Peserta : .................................................................................
Dengan Dx : .................................................................................
Tx Sementara : .................................................................................

Untuk dirawat inap di Puskesmas Gemarang.

Dengan surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, Tgl...............................
Dokter Jaga

dr. Esti Retno Setyowati

NIP. 19700315 200501 2 013