SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS DI PUSKESMAS GEMARANG

NO. :………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Gemarang dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Penderita : .....................................................................

2. Umur :......................................................................
3. Alamat : ......................................................................
4. No. KP BPJS : ......................................................................
5. Nama Penderita : .....................................................................
6. Status Penderita : .....................................................................
7. Diagnosa : .....................................................................

Telah dirawat di Puskesmas mulai tgl ………… - ……….............20…

Ngawi, Tgl……………………20…

Penderita / Keluarga Dokter Jaga Puskesmas Gemarang

……………………………… dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP. 19700315200501 2 013