PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat : Jl. Raya Ngawi-Solo km 9, Ngawi Telp. 085100788424

RESUME MEDIS

Nama Pasien :……………………….. No. BPJS : ………………………..

Umur/Kelamin :……………………….. Tgl. Masuk : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….. Tgl. Keluar : ………………………..
Alamat : ……………………….. Dokter yang merawat : …………………

Alasan datang ke Puskesmas : □ Penyakit □ KLL  □ VR □ Bersalin

Rujukan : □ Ya, dengan……………………………

□ Tidak, datang sendiri

1. DIAGNOSA AWAL
a. Anamnesis singkat :……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum pasien…..………………………………………….
Tensi :……………..mmHg  Nadi :……………..X/mnt
Suhu :……………..oC  Nafas :……………. X/mnt
c. Laboratorium : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
2. TERAPI / TINDAKAN
Terapi/tindakan yang diberikan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
3. DIAGNOSA AKHIR :……………………………………………………………………
4. TINDAK LANJUT

□ Sembuh □ Dipulangkan, untuk control/berobat jalan periodik tiap :…………….......

□ Dirujuk ke……………………. atas dasar □ Tempat penuh □ Pengobatan lebih lanjut
Ngawi, …………………………….
Dokter yang merawat

dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP. 19700315 200501 2 013