LBM 5 IPE MODUL KGD

SGD 13

STEP 1

 Floating jaw
Fraktur yg menyebabkan maxila mengalami pergerakan karena terlepasnya proc.alveolaris
dari palatum.
Fraktur di mandibula : false movement
 Sucking chest wound
Nama lain dari open pneumotoraks, luka dibagian paru-paru sehingga ada udara yang
mengalir memasuki dinding dada.
Tertangkapnya udara di rongga dada karena trauma, fragment fraktur menyebabkan cedera
pada pleura sehingga udara keluar dan terperangkap.
Udara yg terhisap masuk ke rongga dada saat inspirasi, bila diameter luka 2/3 dari trakhea.

STEP 2
1. Mengapa ditemukan mulut tidak bisa menutup dan napas cuping hidung?
2. Mengapa didapatkan nyeri tekan sebelah kanan, bising usus melemah, ampula tidak
kolaps, feses ditemukan darah?
3. Mengapa dilakukan pemeriksaan rectal toucher?
4. Mengapa pasien masih sadar tetapi terlihat pucat?
5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan di skenario?
6. Apa hubungan Vital sign dengan Sp02 97 %?
7. Bagaimana patofisiologi dan kompensasi dari kasus diskenario?
8. Apa diagnosis & DD dari kasus diskenario?
9. Apa pemeriksaan penunjang yang diusulkan dari kasus diskenario?
10. Bagaimana penanganan pertama dan penatalaksanaan lanjutan dari kasus diskenario?
11. Apa saja komplikasi dari kasus diskenario?

STEP 3
1. Mengapa ditemukan mulut tidak bisa menutup dan napas cuping hidung?
Floating Jaw
Otot pembuka & penutup mulut (m.maseter)  terdorong ke belakang  mulut tidak
bisa menutup
m.maseter
m.pterygoideus lateral
m.pterygoideus
trauma tumpul  pembengkakan  elastisitas musculus mengalami penurunan
Napas Cuping Hidung
- Pasien ada otot bantu nafas  airway tidak clear
- Luka tusuk ICS 10
- Pleura open pneumothorak, udah tidak sepenuhnya masuk
- Gangguang sirkulasi : cedera kepala (Emergency)  kebutuhan metabolisme otak
meningkat  butuh ATP & glukosa butuh 02 lebih banyak  bila asupan 02
kurang  iskemia jaringan
- Bengkak & obstruksi regio nasal  hambatan airway

Penyebab hambatan Airway?

 Bengkak & obstruksi regio nasal (edema regio nasal)

 Fraktur maxilofasialis

2. Mengapa didapatkan nyeri tekan sebelah kanan, bising usus melemah, ampula tidak
kolaps, feses ditemukan darah?
Nyeri tekan sebelah kanan
Luka tusuk ICS 10 dextra  volume darah turun  mediator inflamasi (bradikinin,
sitokin, dll)  nosiseptor  serabu C dan A  cornu dorsalis  korteks cerebri 
persepsi Nyeri
Bising Usus menurun
Trauma Hepar & kandung empedu  ruptur  inflamasi  eksudat dan abses 
pengkerutan lengkung usus  peristaltik menurun  akumulasi gas & cairan 
gangguan H20 dan elektrolit  memperberat syok
Gerakan peristaltik menurun  inflamasi usus
Trauma  ada jarak antara usus dan peritoneum  terdengar melemah saat auskultasi
N : 8-24 x/mnt
ampula tidak kolaps  masih normal
ada darah kemungkinan organ GIT mengalami masalah  colon darah segar
Ampula recti (m.sphingter ani internus & eksternus)  tidak ada trauma
feses ditemukan darah.

3. Mengapa dilakukan pemeriksaan rectal toucher?

Kasus trauma  RT  spincter tone & perdarahan
Apakah ada iritasi usus
Radang peritoneum  penurunan motilitas usu
Ampula kolaps  ileus obstruktif
Ampula tidak kolaps  ileus paralitik
4. Mengapa pasien somnolen tetapi terlihat pucat dan akral dingin?
Akral dingin
Perdarahan  perfusi jaringan menurun  diutamakan organ2 vital sehingga terjadi
hipoperfusi perifer  akral dingin
Syok Hemoragik  pertama kali perdarahan
Syok hipovolemik  penurunan jumlah plasma dalam tubuh
1. Presyok
- Masih bisa kompenasasi
- 750 ml
- Pusing, takikardi ringan, 90-100mmhg
2. Ringan
- 1000-1200 ml
- Masih bisa kompenasasi
- Gelisah, keringat dingin, diuresis menurun, takikardi ringan, S 80-90 mmHg
3. Sedang
- 30-35% (1500-1750ml)
- Reversible
- Gelisah pucat, akral dingin, oliguri, takikardi, S 70-80mmHg
4. Berat
- Irreversible
- 35-50% (1750-2200ml)
- Pucat, sianotik, takipneu, anuria, kolaps pembuluh darah, takikardi sampai tak
teraba, S 0-40mmHg

Kasus skenario : Syok Hipovolemik (Pre-syok)

5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan di skenario?

Keadaan umum:
- Somnolen : GCS 7-9
Pasien tidur, tp bisa merespon bila diberi rangsang
- tampak pucat : gangguan perfusi
- tampak luka-luka di sekujur tubuh

Tanda vital:
- tekanan darah 90/60 mmHg : hipotensi
- nadi 110 kali permenit reguler teraba kecil dan cepat : takikardi
- laju pernapasan 24 kali permenit : Normal
- SpO2 97% : Normal

Ekstremitas :
- Akral dingin (+) : gangguan perfusi

Kepala leher :
 - oedema regio nasal, nyeri pada regio maksila, mulut tidak bisa menutup, tampak
nafas cuping hidung, dan didapatkan floating jaw : Fraktur maxilofacial leford I
I : Fraktur maxilofacial maksila
II : Fraktur maxilofacial seperti piramid sutura fronto nasalis sampai zygomaticum,
orbita
III : Fraktur maxilofacial mengenai sutura frontalis terlepas dari basis cranii

Thoraks:
- tampak luka tusuk pada dinding dada kanan lateral di sela iga 10. Luka masih
mengeluarkan darah, tetapi tidak ada sucking chest wound  tidak ada open
pneumothoraks

Abdomen:
- terdapat nyeri tekan sebelah kanan disertai dengan nyeri lepas : PF untuk trauma
abdomen  peritonitis
- Bising usus melemah pada perut kanan : trauma flexura coli dextra
- Colok dubur didapati ampulla tidak kolaps, sewaktu sarung tangan dikeluarkan
didapati feses dan darah : trauma flexura coli dextra (trauma usus besar)

6. Apa hubungan Vital sign dengan Sp02 97 %?

 tekanan darah 90/60 mmHg : hipotensi
 nadi 110 kali permenit reguler teraba kecil dan cepat : takikardi
 laju pernapasan 24 kali permenit : Normal
 SpO2 97% : Normal
Sp02 tidak bisa membedakan Hb mengikat 02 atau C02
Tidak bisa juga menentukan jumlah oksigenasi yang sampai ke perifer
Menunjukkan adanya gangguan sirkulasi

7. Bagaimana patofisiologi dan kompensasi dari kasus diskenario?

Foto
Otak tanpa oksigen maksimal >5 menit  >5 menit : kerusakan irreversible

8. Apa diagnosis & DD dari kasus diskenario?

Diagnosis :
Multiple Trauma
- fraktur maxilofacial le fort I
Trauma multiple thoraciabdominal dengan syok derajat II (ringan)

DD :
- Ruptur Hepar
- Simple Pneumothoraks
- Ruptur Ginjal
-
9. Apa pemeriksaan penunjang yang diusulkan dari kasus diskenario?
 X foto thoraks 
 CT-Scan  cedera neurologi
Pemeriksaan hematokrit dari cairan pleura
Pemeriksaan Hb < 10 : perdarahan hebat
 Pemeriksaan Hb saat emergency  tidak perlu yang Hb serial
Pemeriksaan Hb serial dibutuhkan atau tidak?
 Untuk monitoring kadar Hb setelah transfusi, menilai keberhasilan transfusi
dan kestabilan pasien
 Pemeriksaan cross match
 Pemeriksaan BGA jika kondisi pasien sudah stabil
 Pemeriksaan Leukosit > 10.000  infeksi
 Pemeriksaan Eritrosit 4,5-6,2 : dehidrasi berat, perdarahan berat, syok
hipovolemik

10. Bagaimana penanganan pertama dan penatalaksanaan lanjutan dari kasus diskenario?
Primary Survey :
Airway
- look
- listen: gurgling, stridor, hoarness  simple/definitive airway
- feel
OPA : tidak sadar, tdk ada cedera nasal
NPA : sadar
- Pasien : tidak ada suara napas tambahan

Breathing

- gangguan pernapasan?
- RR?
- Napas cuping hidung?
- Dada : hematom/luka?
- Auskultasi : suara tambahan? Stem fremitus?
- Pneumothoraks : tidak ada suara  dekompresi
- Pasien : napas cuping hidung

Circulation

- Syok hemoragik?
- Syok hipovolemik?  resusitasi cairan (1000-2000)
- Nadi?TD?
- Perdarahan luar/dalam?  hentikan perdarahan
- Pasien : syok hipovolemik

Disability

- GCS
- Px.Pupil

Exposure
 - Cegah hipotermi
- Ada kelainan lain yg mengancam jiwa pasien?

Penanganan Floating jaw :

- Fiksasi rahang
 Rigid menggunakan archbar
1. Open reduction
 Ada edema
2. Close reduction

11. Apa saja komplikasi dari kasus diskenario?

Komplikasi fraktur maxilofacial le fort
- Nyeri intermitten
- Mallunion/delay unoin
- Devitalisasi gigi
- Asimetri wajah
- Maloklusi ringan-berat
- Parastesi saraf intraorbital
- Ankilosis  gigi caries mau dicabut akan sulit
- Deviasi septum nasal

Komplikasi Akut thoraks :

- Gagal napas
- Disstres Respiratory
- Heart arrest
- Respiratory arrest
- Hidropneumothoraks  udara dan cairan didalam rongga pleura sebabkan paru
kolaps

Komplikasi Pneumotoraks :

- SIRS (sistemic Inflamatory Response Syndrome)

- Asisdosis metabolik

- Syok Obstruktif  penekanan pd mediastinum  VCI terdesak  C.O menurun

Sepsis  akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibat inflamasi  permeabilitas
mukosa GIT meningkat  bakteri masuk ke vaskular

12. Penatalaksanaan akut abdomen, thoraks, dan fraktur maxilofacial le fort I?

 Mengembalikan oklusi dan postur wajah

  Reduksi
- Open Reduction
- Insisi pada sulcus ginggingvobucal
 Fiksasi
- Menggunakan miniplak
- Ukuran skrup jika pada Os.maxila : 1,3 mm

 Adekuat airway
 TTV
 Kontrol perdarahan : transfusi dan resusitasi cairan, hentikan perdarahan
 Anastesi Nasotrakheal tube  Reposisi  Fiksasi
- Skrup : log - key
- Archbar : logam(titanium)  perbaikan setelah 8 minggu
 Evaluasi : CT-scan
 Perawatan pasca pembedahan
 Antibiotik dan analgetik
- Kawat intermaksilaris fiksasi
Thoraks :
 Tension pneumotoraks  needle
 Open pneumotoraks  Plester 3 sisi dipasang dengan petrolium
 Thoracotomy :
- Penumothoraks berulang
- Pneumotoraks bilateral
Abdomen :
- Non penetrasi =
 Stop intake makanan
 Bawa ke RS
 Bila ada usus yg keluar, jangan dimasukkan  ditutup dengan kasa/plastik
- Laparotomy :
 Peritonitis
 Perdarahan/syok tidak terkontrol
 Hemiperitoneum setelah pemeriksaan FAST dan DPL

13. Monitoring untuk penatalaksaan kasus diskenario?

- Tention Pneumothoraks  needle thoracosintesis
- Open Pneumothoraks  plaster 3 sisi
- X-Foto thoraks
- Monitoring:

Dilakukan setelah pasien stabil

Px untuk menilai perdarahan:
1. Tarauma kepala: curiga ada fraktu maxilofacialis  CT scan
X foto:
2. X foto thorax : untuk mencari pneumothorax sudah sampai mana dan untuk
mencari emfisema subkutis dan pulmonary laceration
 3. Abdomen dan pelvis : hepar, lien, dan ginjal dan GIT
Hipocondrium dextra : hepar dan ginjal lakukan pemeriksaan FAST dilakukan
untuk menilai laserasi di oragan solid dan cairan bebas di cavum abdomen untuk
melihat hemoperitoneum
4. CT scan di thorax dan abdomen

 Airway : Crycotiroidotomy  perlu dilembabkan

 Breathing : > ICS 7 (luka tusuk jangan dicabut)  diruang oprasi
- Petrolium jelly : untuk melembabkan
 Circulation : Monitoring Resusitasi Cairan (cegah hemodilusi, MAP>65)
Anak2 : 20cc/kgBB
 Disability : GCS dan pupil
 Exposure : Monitoring hipotermi
- WSD : direndam air/jam (mempengaruhi daya hisap)
 Hemothoraks : lihat chest tube (3-5 ml)  masive  Thoracotomy

Monitoring Fraktur Maxilofacial :

 Salep gentamycin, tutup kasa steril

 2 hari postop  lihat kemampuan buka mulut
 Hari ke -5  kasa steril dilepas, cek hambatan bulu hidung
 H-7  buka jahitan
 H-8 boleh pulang
 H+7 kontrol dan evaluasi trismus, cek gigi dan mandibula, tanda2 infeksi
sekunder dan asimetris wajah

14. Indikasi tranfusi darah? Pada pasien butuh transfusi atau tidak?
 Whole blood (WB)
- Lengkap
- Perdarahan, syok hipovolemik, anemia, operrasi yg menguras darah >1,5 L
 PRC (Packed Red Cell)
- Eritrosit, sedikit plasma
- Hb < 7g/dl, hb 7-10g/dl disertai hipoksia berat
 PC (Platelet consentrate)
- Trombositopenia, APTT – PT memanjang, DBD
 Plasma
- Plasma Protein Fraction : albumin 5 %  jika albumin < 3g/dl, malnutrisi, sirosis
hepatis, luka bakar.

Kasus skenario : Presyok  indikasi transfusi WB/PRC

15. Penegakan diagnosis kasus diskenario?

Penegakan diagnosis saat Primary Survey dan Secondary Survey:
 Tension pneumothoraks (penegakan scr klinis)  Hipersonor, hemithoraks
tertinggal, deviasi trakea, suara paru tdk terdengar
  Open pneumothoraks  harus X-Foto Thoraks dlm keadaan stabil
hemodinamik
 Rectal Toucher  ileus obstruktif, trauma organ GIT (ampula recti, warna
darah)
 Cedera Kepala (perdarahan epidural/subdural/arachnoid)  CT-scan / X-
foto posisi lateral decubitus/Erect
 FAST (sudah ada di IGD)  (laserasi organ solid, hemoperitoneum)
 Inspeksi :
- Epitaksis dan hematom sekitar fraktur
- Rhinorea  peningkatan TIK dan Cedera Kepala
 Palpasi :
- Sutura zygomaticomaxilari ada step (ada perbedaan)
- Bidigital , ibu jari pd maxila  fraktur maxila bergerak dan ada krepitasi

16. Anatomi dan fisiologi thoraks, abdomen, maxilofacial?

 Lapisan Pembungkus abdomen

- Fasia Camper :
- Fasia Scarpa : lebih kedalam
- Profunda
- Otot
- Ektraperitoneal
- Peritoneum

Peritoneum Pars parietal :

Intraperitoneal
- Hepar
- Lien
- Gaster
- Duodenum pars bulbosa
- Jejunum
- Ileum
- Colon transversum
- Colon sigmoid
- Rectum pars superior
Retroperitoneal :
- Ginjal
- Pancreas
- Kelenjar adrenal
- Sisa duodenum
- Colon ascenden
- Colon descenden
Pars Viseral

Fisiologi :
  Frekuensi : 16-20 x/menit
 >24x/menit : takipneu
 Hipoksia : kadar 02 rendah dalam jaringan
 Hiperkapni : penimbunan CO2 dalam darah (sianosis)

Fraktur le ford  ditegakkan dari X-foto

Fraktur panfasial  Fraktur le ford I,II,III

1. Superior
- Os.frontal
- Regio superior orbita
- Rima orbita
- Sinus frontalis

2. Media
- Os. Maxilla
- Os.zygomaticum
- Kelenjar lacrimal
- Os.nasal
- Conca inferior
- Os.vomer

3. Inferior
- Os.mandibula

Peritonitis :

- Ditemukan difense muscular

 Kuadran kanan atas : flexura coli dextra  ileus paralitik (RT ada darah dan
ampula tidak colaps), gerakan peristaltik menurun (N : 5-35x/menit)