PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

RUMAH SAKIT UMUM KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

JL.Merdeka No. 3  [0916] 21612 – 21613  [0919] 21614 Langgur – Maluku Tenggara
Email :rsudkarelsadsuitubun@gmail.com, kodePos : 97611

ANGKET EVALUASI PELAYANAN

MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN

I. Data Responden (lingkari kode angka sesuai jawaban responden

Jenis kelamin 1. Laki – laki

2. Perempuan
Umur 1. 0 – 20 Tahun
2. 21 – 40 Tahun
3. 40 – 60 Tahun
4. 4. Diatas 60 Tahun
II. Pendapat Responden (lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang 2. Bagaimana pendapat saudara
kesopanan petugas dalam meberikan tentang keramahan petugas dalam
pelayanan: memberikan pelayanan
a. Tidak sopan a. Tidak ramah
b. Kurang sopan b. Kurang ramah
c. Sopan c. Ramah
d. Sangat sopan d. Sangat ramah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang 4. Bagaimana pendapat saudara
responsifitas petugas dalam tentang kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan: memberikan pelayanan:
a. Tidak resonsif a. Tidak mampu
b. Kurang responsive b. Kurang mampu
c. Responsive c. Mampu
d. Sangat responsif d. Sangat mampu
Terkait pertanyaan diatas, dikolom ini saudara dipersilahkan menyampaikan keluhan /
keberatan/ saran untuk perbaikan pelayanan terkait dengan pelayanan mahasiswa
praktek keperawatan di Rumah Sakit Umum Karel Sadsuitubun :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....................................