KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN POSO
Sekretariat.: Jl. Trans Sulawesi No. 92. Landangan, email:prodikeperawatanposo@gmail.com

Poso, 4 Januari 2020

Nomor :
Lamp : 1 Eks Portokuler Panduan Praktek
Perihal : Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Poso

Kepada Yth,
Direktur RSUD Madani Provinsi Sulawesi Tengah
Di –
Palu

Sehubungan dengan pencapaian kompetensi Keperawatan Jiwa bagi mahasiswa

Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi D-III Keperawatan Poso, maka
mahasiswa semester V (Ganjil) Prodi D-III Keperawatan Poso akan melaksanakan
praktek Klinik Keperawatan Jiwa di RSUD Madani Provinsi Sulawesi Tengah pada
tanggal 07 s/d 19 Januari 2020 dengan jumlah mahasiswa sebanyak 40 orang
(Panduan terlampir). Kami mohon kiranya pihak RSUD Madani Provinsi Sulawesi
Tengah berkenan menerima dan membimbing mahasiswa yang akan melaksanakan
praktek tersebut.
Demikian permohonan kami, atas proses selanjutnya di ucapkan terima kasih.

Ketua Program Studi

Abd Malik Lawira, S.Kep.Ns,M.Kes

NIP. 197111021996031001

Tembusan :
Disampaikan dengan hormat kepada :
1. Direktur Poiliteknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palu di Palu
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palu di Palu
3. Pertinggal
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN POSO
Sekretariat.: Jl. Trans Sulawesi No. 92. Landangan, email:prodikeperawatanposo@gmail.com

LAMPIRAN : I

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
MRS Ke :
Nama / Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Informan : Hub. dengan Klien :

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan saat MRS :

b. Keluhan saat dikaji :

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatab sebelumnya ? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Anianya : Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No.1,2,3 :
Masalah Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiw Ya Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :
6. Tindakan bunuh diri Ya Tidak
IV. FISIK
1. Tandi vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :
 2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan :
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
5. Afek :
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
7. Persepsi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip Piker Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran :
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
11. Memori :
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang Gangguan Daya Ingat Jangka Pandek
Gangguan Daya Ingat Saai Ini Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhanJelaskan :

Masalah Keperawatan :
 13. Kemampuan Penilaian :
Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
14. Daya Tilik Diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :
Bantuan Minimal Bantuan Total
2. BAB/BAK :
Bantuan Minimal Bantuan Total
3. Mandi :
Bantuan Minimal Bantuan Total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total
5. Istirahat/tidur :
Tidur Siang Lama : s/d
Tidur Siang Lama : s/d
Tidur Siang Lama : s/d
6. Penggunaan Obat :
Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan :
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Perawatan Pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah :

Mempersiapkan Makanan Ya Tidak
Menjaga Kerapihan Rumah Ya Tidak
Mencuci Pakaian Ya Tidak
Pengaturan Keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah :

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
sBicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya : Lainnya :

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kolompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah dengan ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya :

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK :

Diagnosa Medik :
Terapi Medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.dst

XIII. POHON MASALAH :

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1.
2.
3.
4.

XV. PENGUMPULAN DATA Palu, Januari 2019

Mahasiswa
XVI. ANALISA DATA

INTERVENSI
SPTK (Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
( ……………………………… )