E 1.1.

1
Kriteria Kriteria 1.1.1
Ep 1 Ep 2
Dilakukan analisis terhadap pendirian fasilitas Fasilitas pelayanan kesehatan primer
pelayanan mempertimbangkan tata ruang daerah

Kriteria 1.1.1 Kriteria 1.1.1

Ep 3 Ep 4
Pendirian klinik mempertimbangkan rasio jumlah klinik memiliki perizinan yang berlaku
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Kriteria 1.1.2 Kriteria 1.1.2

Ep 1 Ep 2
Klinik diselenggarakan diatas bangunan yang Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
permanen unit kerja yang lain

Kriteria 1.1.2 Kriteria 1.1.3

Ep 3 Ep 1
Bangunan klinik memenuhi persyaratan Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat minimal dan kebutuhan pelayanan

Kriteria 1.1.3 Kriteria 1.1.3

Ep 2 Ep 3
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
kenyamanan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Kriteria 1.1.4 Kriteria 1.1.4

Ep 1 Ep 2
Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap
prasarana klinik
Kriteria 1.1.4 Kriteria 1.1.4
Ep 3 Ep 4
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
prasarana klinik klinik yang ada

Kriteria 1.1.4 Kriteria 1.1.5

Ep 5 Ep 1
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

Kriteria 1.1.5 Kriteria 1.1.5

Ep 2 Ep 3
Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis

Kriteria 1.1.5 Kriteria 1.1.5

Ep 4 Ep 5
Dilakukan monitoring terhadap funsi peralatan Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
medis dan non medis

Kriteria 1.1.5 Kriteria 1.1.5

Ep 6 Ep 7
Dilakukan klaibrasi untuk peralatan medis yang Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
perlu kalibrasi izin memilik izin yang berlaku

Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1

Ep 1 Ep 2
Penanggung jawab klinik adalah dokter atau Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab
dokter gigi klinik
Kriteria 1.2.1 Kriteria 1.2.1
Ep 3 Ep 4
Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
klinik penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.2.2

Ep 1 Ep 2
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan jenis tenaga yang dibutuhkan

Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.2.2

Ep 3 Ep 4
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan yang bekerja pada klinik

Kriteria 1.2.2 Kriteria 1.3.1

Ep 5 Ep 1
Persyaratan perijinan untuk tenaga medis dan Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh
keperawatan dipenuhi pemilik

Kriteria 1.3.1 Kriteria 1.3.1

Ep 2 Ep 3
Pimpinan menetapkan penanggung jawab pada Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar
tiap jabatan yang ada pada struktur jabatan yang ada pada struktur

Kriteria 1.3.2 Kriteria 1.3.2

Ep 1 Ep 2
Ada uraian tugas , tanggung jawab dan Pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan,
kewenangan yang berkait dengan struktur dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab
organisasi dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan difasilitas kesehatan
Kriteria 1.3.2 Kriteria 1.3.3
Ep 3 Ep 1
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
tugas fasilitas kesehatan secara periodik

Kriteria 1.3.3. Kriteria 1.3.4

Ep 2 Ep1
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Ada kejelasan persyaratan/ standar kompetensi
penyempurnaan struktur sebagai pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku
jabatan, dan pelaksanan kegiatan pelayanan

Kriteria 1.3.4 Kriteria 1.3.4

Ep 2 Ep3
Ada rencana pengembangan pengelola dan Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan
karyawan sesuai dengan setandar kompetensi kebutuhan

Kriteria 1.3.4 Kriteria 1.3.4

Ep 4 Ep 5
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
dan pengalaman

Kriteria 1.3.4 Kriteria 1.3.5

Ep 6 Ep 1
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan fasilitas
pengelola dan pelaksana pelayanan kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana yang
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan

Kriteria 1.3.5 Kriteria 1.3.5

Ep 2
Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi
karyawan baru, baik pimpinan fasilitas kesehatan,
pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan
dan tersedia kurikulum sesuai program
Ep 3
Ada kesempatan bagi pimpinan fasilitas kesehatan,
pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan ditepat lain
Kriteria 1.3.6 Kriteria 1.3.6
Ep 1 Ep 2
Ada kejelasan visi,misi tujuan dan tata nilai yang Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
menjadi acuan penyelengara pelayanan nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan

Kriteria 1.3.6 Kriteria1.3.6

Ep 3
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Ep 4
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas kesehatan

Kriteria 1.3.7 Kriteria 1.3.7

Ep 1
Ada mekanisme yang jelas bahwa pimpinan
mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan
dan pelaksanadalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka
Ep 2
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan

Kriteria 1.3.7 Kriteria 1.3.7

Ep 3 Ep 4
Ada struktur organisasi yang efektif Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan

Kriteria 1.3.8 Kriteria 1.3.8

Ep 1 Ep 2
Rencana operasional fasilitas kesehatan yang Rencana operasional disusun berdasarkan hasil
disusun sesuai dengan visi, mis i dan tujuan fasilitas penilaian kinerja pelayanan
kesehatan

Kriteria 1.3.8 Kriteria 1.3.9

Ep 3 Ep
Rencana operasional tersebut memuat rencana
kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan
Kriteria 1.3.9 Kriteria 1.3.9
Ep 1 Ep 2
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelengaraan Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi

Kriteria 1.3.9 Kriteria 1.3.9

Ep 3 Ep 4
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
pihak-pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
fasilitas kesehatan

Kriteria 1.3.10 Kriteria 1.3.10

Ep 1 Ep 2
Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
pelayanan

Kriteria 1.3.10 Kriteria 1.3.10

Ep 3 Ep 4
Ada procedure pelaksanaan kegiatan pelayanan Ada procedure yang jelas untuk pengendalian
sesuai kebutuhan dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan

Kriteria 1.3.10 Kriteria 1.3.11

Ep 5 Ep 1
Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
dan procedure internal disemua tingkat menejemen

Kriteria 1.3.11 Kriteria 1.3.11

Ep2 Ep3
Ada procedure komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas
kesehatan
Kriteria 1.3.11 Kriteria 1.3.11
Ep4 Ep5
Komuniksi internal dilaksanakan dan di Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
dokumentasikan rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria 1.3.12 Kriteria 1.3.12

Ep 1 Ep 2
Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan resiko
terhadap gangguan/ dampak negative terhadap akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan
lingkungan

Kriteria 1.3.12 Kriteria 1.3.13

Ep 3
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
ganggguan/ dampak negative terhadap lingkungan,
untuk mencegah terhadap terjadinya dampak
tersebut
Ep 1
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
pimpinan dan pemngku jabatan untuk menjamin
bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional

Kriteria 1.3.13 Kriteria 1.3.13

Ep 2 Ep 3
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya
hasil pelayanan baik oleh pimpinan maupun pemangku jabatan

Kriteria 1.3.13 Kriteria 1.3.14

Ep 4
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapain kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
Ep 1
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan

Kriteria 1.3.14 Kriteria 1.3.14

Ep 2 Ep 3
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian
kinerja pelaksanaan program dan kegiatan indikator untuk mengukur kinerja Klinik sesuai
pelayanan dengan target yang ditetapkan
Kriteria 1.3.14 Kriteria 1.3.14
Ep 4 Ep 5
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pimpinan dan pemangku jabatan untuk Klinik
mengetahui kemajuan pelaksanaan program
kegiatan.

Kriteria 1.3.15 Kriteria 1.3.15

Ep 1 Ep 2
Pimpinan Klinik mengikutsertakan pemangku Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan
jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan Klinik
anggaran Klinik mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran

Kriteria 1.3.15 Kriteria 1.3.15

Ep 3 Ep 4
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada kejelasan pembukuan
dalam pelaksanaan program dan kegiatan

Kriteria 1.3.15 Kriteria 1.3.15

Ep 5 Ep 6
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan
kinerja pengelola keuangan Klinik

Kriteria 1.3.16 Kriteria 1.3.16

Ep 1 Ep 2
Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

Kriteria 1.3.16 Kriteria 1.3.16

Ep 3 Ep 4
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
yang disusun sesuai dengan rencana operasional
Kriteria 1.3.16 Kriteria 1.3.17
Ep 5 Ep 1
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
dan hasilnya ditindak lanjuti harus tersedia

Kriteria 1.3.17 Kriteria 1.3.17

Ep2 Ep 3
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
dan retriving (pencarian kembali) data menjadi informasi

Kriteria 1.3.17 Kriteria 1.3.17

Ep4 Ep5
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan pengelolaan data dan informasi
dan berhak memperoleh informasi

Kriteria 1.4.1 Kriteria 1.4.1

Ep 1 Ep 2
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
pelayanan yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna
pelayanan

Kriteria 1.4.1 Kriteria 1.4.2

Ep 3
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
Ep 1
Ada aturan yang disepakati bersama oleh
pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan

Kriteria 1.4.2
Ep 2
Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Klinik.
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep
Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep

Kriteria Kriteria
Ep Ep