Nama Ayah No. Rekam Medis Ruangan / Kelas Alamat Umur Telp Tanggal Lahir / Jam Pkl Tanda Tangan Dokter Penolong Tanda Tangan Bidan Penolong Warna Kulit Berat Lahir Kg Panjang Lahir cm Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Cap Sidik Kaki Kiri Bayi Cap Sidik Kaki Kanan Bayi
Tanda Tangan Yang Menentukan
Dokter / Bidan Perawat Kamar Bersalin Jenis Kelamin
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Sewaktu pulang, Saya Menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya, saya memeriksanya dan yakin bahwa bayi tersebut adalah betul betul anak saya