TUGAS PANUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I (individu)

(Ns. Widiyaningsih, MAN)

Seorang laki-laki berusia 19 tahun dibawa ke IGD karena terjatuh dari sepeda motor dengan
kondisi dadanya terbentur pembatas jalan dan jatuh tersungkur. Hasil pengkajian didapatkan data
pasien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya
terasa ampeg. Beberapa saat kemudian pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran,
terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah
pada saat inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal, sianosis, akral dingin. Hasil pengkajian
tanda-tanda vital RR 40 x/menit, SpO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit, GCS E3V3M4,
terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5. Pada
perkusi terdengar hipersonor, auskultasi vesikuler menurun, dan terdengar bunyi crackles.
Pemeriksaan BGA Ph 7.00, P CO2 47.5 mmHg, PO2 70 mmHg, HCO3 32.00. Pasien diberikan
terapi O2 10 l/mnt dengan NRM. Beberapa menit kemudian tidak terdengar suara nafas namun
masih teraba nadi.

1. Jelaskan patofisiologi kondisi pasien dalam bentuk concept mapping!

2. Susunlah pengkajian pada primer dan sekunder pada kasus di atas
Pengkajian primer
a. Airway :
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Breathing:
 terdapat retraksi dada saat bernafas
 Ada fraktur tulang iga
 pernafasan paradoksal
 Terdapat bunyi krepitasi pada costa 2 dan 5
 terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat
 pasien mendapatkan terapi O2 10 liter permenit dengan NRM
c. Circulation
 Pasien mengalami sianosis
 Akral dingin
 RR: 40x/menit
 Td: 90/60 mmHg
 pemeriksaan BGA Ph 7.00, PCO2 47.5 mmHg, PO2 70 mmHg, HCO3
32.00
d. Disability
 Pasien mengalami penurunan kesadarn
 GCS E3V3M4
 A: Alert: pasien tidak merespon sesuai perintah
 V: Vocalises : pasien mengeluarkan suara yang tidak dapat dimengerti
 P: pasien unresponcpain
 U: pasien tidak merespon stimulus nyeri maupun suara
e. Eksposure
 terdapat jejas di clavicula, dada dan perut
 , terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5

Pengkajian sekunder

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien post kecelakaan jatuh dari sepeda motor dengan kondisi dada jatuh tersungkur.
Saat di tempat kejadian klien mengatakan dadanya nyeri hebat dan semakin nyeri saat
bernafas dan perutnya terasa ampeg.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3. AMPLE
 A (Alergi) : keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi obat dan makanan
 Medication: saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan jenis apapun
 Partinent :pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit, tidak
mengkonsumsi obat-obatan
 Last meal: pasien 4 jam yang lalu sarapan pagi
 Even/Environment: Pasien post kecelakaan jatuh tersungkur, dada terasa nyeri
hebat dan ada jejas, mengalami fraktur tulang iga..
4. Pemeriksaan Head to toe
Kepala : bentuk mesochepal, tidak terdapat benjolan dan luka terbuka, terdapat jejas
di clavikula.
Mata : -
Hidung : terpasang O2 NRM 10 liter
Dada: tampak adanya jejas dibagian dada, palpasi terdapat krepitasi dada pada costa 2
dan 5.

Paru-paru
 I= simetris, terdapat retraksi intercosta saat bernafas, pergerakan dada saat
inspirasi berlawanan, pernafasan paradoksal.
 P= -terdapat bunyi krepitasi
 P= hipersonor
 A= vesikuler menurun dan terdengar bunyi crakles

Jantung I= Tampak ada luka di dada

P= -

P= -

A= -

Abdomen I= tampak adanya jejas dibagian perut

A= -

P= -
 P= -

3. Apakah masalah keperawatan pada pasien?

 Nyeri akut berhubungan dengan trauma dada
 ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru
 gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia, sianosis.
4. Jelaskan intervensi keperawatan pada pasien!
 TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
nyeri dapat berkurang dengan kroteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tdk Secara komprehensif termasuk lokasi,
Indikator Jarang Kadang Sering
pernah konsisten
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
Mengenali
faktor presipitasi.
kapan nyeri 1 2 3 4 5
2. Observasi reaksi non verbal dari
terjadi
Menggambarkan
ketidaknyamanan.
1 2 3 4 5 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
faktor penyebab
Menggunakan mengetahui pengalaman nyeri pasien.
tindakan 1 2 3 4 5 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
pencegahan yaitu relaksasi nafas dalam untuk
Menggunakan mengurangi nyeri.
tindakan 5. Anjurkan klien untuk meningkatkan
pengurangan 1 2 3 4 5 istirahat.
nyeri tanpa 6. Kolabrasi dengan ahli medis untuk terapi
analgetik analgetik
Melaporkan
1 2 3 4 5
nyeri terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah keperawatan 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya
ketidakefektifan pola pernafasan dapat teratasi dengan kriteria
dengan peninggian kepala tempat tidur.
hasil:
NOC: Status Pernafasan Balik keposisi yang sakit dorong pasien
Indicator Berat Cukup Sedang Ringan Normal
untuk duduk sebanyak mungkin
Frekuensi 1 2 3 4 5
pernafasan 2. Observasi fungsi pernapasan, catat
Irama 1 2 3 4 5 frekuensi pernapasan, dispnea atau
pernafasan
perubahan tanda-tanda vital
 Kedalaman 1 2 3 4 5 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan
inspirasi
tersebut dilakukan untuk menjamin
Suara 1 2 3 4 5
auskultasi keamanan
nafas 4. Jelaskan pada klien tentang faktor pencetus
Pencapaian 1 2 3 4 5
tingkat adanya sesak atau kolaps paru-paru
insentif 5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien
spirometri
untuk kontrol diri dengan menggunakan
Sangat Berat Cukup Ringan Tidak
berat ada pernapasan lebih lambat dan dalam
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
nafas
Retraksi 1 2 3 4 5
dinding dada
Sianosis 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan maslaah 1. Monitor parameter pengiriman oksigen
ketidakseimbangan perfusi jaringan serebral dapat teratasi jaringan (PaCo2, SaO2 dan curah jantung)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernafsan (frekuensi, irama,
indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak dan kedalaman pernafasan, PaO2, PCO2,
ada
pH)
Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik 3. Monitor status neurologi
Tekanan darah 1 2 3 4 5 4. Monitor tanda-tanda pendarahan
diastolik
Sakit kepala 1 2 3 4 5
5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Penurunan tingkat 1 2 3 4 5 6. Optimalkan pemberian oksigenasi
kesadaran
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Refleks saraf 1 2 3 4 5
terganggu
I. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Bebaskan jalan napas (Heat til chinlift/ jaw trust/ pasang OPA) bertujuan supaya jalan napas tidah terhambat oleh
pangkal lidah
b. Ketidakefektifan pola napas
1. Berikan O2 NRM 9-13 lpm bertujuan untuk memenuhi kebutuhan O2 dalam tubuh
2. Kolaborasi pemasangan ETT bertujuan penanganan lebih lanjut
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan
1. Berikan cairan kristaloid/koloid bertujuan untuk mencegah terjadinya syok sehingga kebutuhan perfusi jaringan
terpenuhi.
2. Monitor status hemodinamik bertujuan untuk mengetahui status hemodinamik
d. Nyeri akut
Kolaborasi pemberian analgetik bertujuan meringankan nyeri