Lampiran 1

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMILIHAN

JENIS ALAT KONTRASEPSI PADA AKSEPTOR KB WANITA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LINGKAR BARAT
KOTA BENGKULU

No. Responden :

A. Identitas Responden

 Nama :

 TTL :

 Alamat :

 No Hp :

B. Pendidikan

Beri tanda Checklist (√) dari pilihan yang tersedia.

Apa pendidikan terakhir Ibu?

SD/SLTP

SLTA / SMA

a. D1 b. D2 c. D3 d. D4 e. S1 f. S2 g. S3

C. Paritas (Jumlah Lahir Hidup)

Berapa kali Ibu melahirkan bayi hidup ?

......... Kali
D. Pemilihan Jenis Alat Kontrasepsi

Beri tanda Checklist (√) dari pilihan yang tersedia.

Apa alat Kontrasepsi yang Ibu gunakan:

Kondom

Pil

Suntik (1 bulan)

Suntik (3 bulan)

Implant (Susuk)

IUD Hormonal

IUD Non Hormonal

Metode Operasi Wanita (MOW)

Metode Operasi Pria (MOP)

Kontrasepsi Alami