BAHAN KONSULTASI PROGRAM IMUNIS

PUSKESMAS CIHERANG

A. PERENCANAAN
Jumlah Bahan Konsultasi dari Desa
1. Yang di harapkeun : Posyandu
2. Yang diterima : Posyandu

B. CAKUPAN IMUNISASI BAYI

Jumlah Sasaran : L: P: Bayi L: P:

HASIL/REALISASI

VAKSINASI UMUR LAPANGAN STATUS

LK PR JML LK PR JML
HEPATITIS B 0 0-7 Hari

BCG 0-11 Bln

I 2-11 Bln

II 3-11 Bln
4-11 Bln
DPT-HB
III 12-18 Bln
TOTAL

TOTAL I,II,III
I 2-11 Bln

II 3-11 Bln
4-11 Bln
DPT-HB-Hib
III 12-18 Bln
TOTAL

TOTAL I,II,III
IPV

I 2-11 Bln

II 3-11 Bln
DPT 4-11 Bln
III 12-18 Bln
TOTAL

I 2-11 Bln
II 3-11 Bln
HEPATITIS B 4-11 Bln
III 12-18 Bln
TOTAL
I 0-11 Bln

POLIO
 II 1-11 Bln
III 2-11 Bln
POLIO 3-11 Bln
IV 12-18 Bln
TOTAL
TOTAL I,II,III,IV
9-11 Bln
MR 12-18 Bln
TOTAL
IMUNISASI LENGKAP 0-11 Bln
BOOSTER DPT-HB-Hib 18 Bln
BOOSTER CAMPAK 24 Bln

C. CAKUPAN IMUNISASI IBU HAMIL

Jumlah Sasaran Ibu Hamil :

VAKSINASI UMUR LAIN/SWASTA

LAPANGAN STATUS
TIDAK MURNI
I 0-8 Bln

II 0-8 Bln

III Ulang

IV Ulang
TT IBU HAMIL
V Ulang
TOTAL

TT1+
TT2+
I
TOTAL
II
TASI PROGRAM IMUNISASI
SMAS CIHERANG

Desa : SUKAMANTRI
Bulan : Oktober
Tahun : 2019

Bayi L: P: Balita L: P:
HASIL/REALISASI
LAIN-LAIN/SWASTA TOTAL
TIDAK MURNI MURNI
LK PR JML LK PR JML LK PR JML
 KUMULATIF
LAIN/SWASTA
TOTAL ABSOLUT %
MURNI
 SCREENING IMUNISASI DASAR LENGKAP
DESA SUKASARI

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019

RIWAYAT IMUNISASI
NAMA TANGGAL
NO NAMA ORANGTUA JK ALAMAT
BAYI LAHIR
HB0 BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV DPT-HB-HiB 1

9
10

11
 NISASI DASAR LENGKAP
SA SUKASARI

RIWAYAT IMUNISASI

DPT-HB-HiB DPT-HB-HiB
2 3 MR
 SCREENING IMUNISASI TT PADA IBU HAMIL
DESA SUKASARI

BULAN : JULI
TAHUN : 2019

RIWAY
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT POSYANDU
TT 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 2005
TT PADA IBU HAMIL
SARI

RIWAYAT IMUNISASI
KET
TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

Cianjur, 28 Juni 2019

Pelapor

Hanna Mariana P, Amd.Keb

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIHERANG
KECAMATAN KARANGTENGAH
Jln. Raya Bandung KM. 08 Cianjur (43281) Tlp. (0263) 2323439
email. pkmciherang@gmail.com

DAFTAR NAMA BAYI YANG MENDAPATKAN IMUNISASI

HB UNIJECT UMUR 0-7 HARI
DESA SUKASARI

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019

JK TANGGAL TANGGAL
NO NAMA BAYI NAMA ORANGTUA ALAMAT
L P LAHIR IMUNISASI
1 P Nurasiah/Pepep Kp. Panyindangan 04/01 28/9/19 28/9/19

2 L Marni/Udin Kp. Cibodas 05/01 29/9/19 29/9/19

3 L Ai/Bace Kp. Caringin 04/05 10/10/2019 10/10/2019

4 P Leni/Heri Kp. Koromong 03/01 15/10/19 15/10/19

5 P Siti Aminah/Jumro Kp. Cibodas 05/01 21/10/19 21/10/19

6 P Siti Asaroh/Agus Kp. Gelembung 03/03 22/10/19 22/10/19

7 L Ila/Dede Kp. Caringin 04/05 24/10/19 24/10/19

8 L Lia/Jenal Kp. Cimuti 04/04 24/10/19 24/10/19

9 L Ai Susilawati/Rustandi Kp. Gelembung 04/03 24/10/19 24/10/19

10 P Siti Sarah/Hidayatulloh Kp. Gelembung 02/03 24/10/19 24/10/19

11 L Sumiyati/Ayi Kp. Sukamulya 02/01 25/10/19 25/10/19

12 P Yanti/Yana Kp. Tegalnangka 04/02 27/10/19 27/10/19

13 L Siti/Azip Kp. Cimuti 04/04 2/10/2019 2/10/2019

14 L Imas/Holil Kp. Cimuti 01/04 6/10/2019 6/10/2019

15 P Sani/Sopandi Kp. Cijerah 03/06 1/10/2019 1/10/2019

16 L Yuli/Nanang Kp. Cijerah 03/06 26/10/19 26/10/19

Mengetahui, Cianjur, 25 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Ciherang Penanggung Jawab Pustu

dr. I Made Setiawan Neng Sania Lestari, Amd.Keb

NIP. 19720822 200212 1 005
 KABUPATEN CIANJUR
MAS CIHERANG
KARANGTENGAH
anjur (43281) Tlp. (0263) 2323439
erang@gmail.com

G MENDAPATKAN IMUNISASI
UMUR 0-7 HARI
SUKASARI

KET

Cianjur, 25 Oktober 2019

Penanggung Jawab Pustu

Neng Sania Lestari, Amd.Keb