KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS
JL. Dr. Tazar No.05 BuluranKenaliTelanaipura Jambi 36123 Telp. (0741) 65816

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISITEM

REPRODUKSI
TANGGAL PENGKAJIAN……………… NAMA MAHASISWA :…………………
TANGGAL MASUK ……………... NIM :…………………
JAM MASUK ……………...
RUANGAN/KELAS ……………..
NUMBER KAMAR ……………… TANDA TANGAN …………………
NO.REGISTER ………………
DIAGNOSA MEDIS ………………

I. BIODATA
a. NamaIbu :…………………………………………………………..
b. Umur :…………………………………………………………..
c. Agama :…………………………………………………………..
d. Pendidikan :…………………………………………………………..
e. Pekerjaaan :…………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa :…………………………………………………………..
g. AlamatRumah :…………………………………………………………..
h. NamaSuami :…………………………………………………………..
i. Umur :…………………………………………………………..
j. Agama :…………………………………………………………..
k. Pendidikan :…………………………………………………………..
l. Pekerjaan :…………………………………………………………..
m. AlamatRumah :…………………………………………………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayatkesehatansekarang :
1. Keluhan utama :………………………………………………….
:………………………………………………….
2. Keluhan waktu pengkajian :………………………………………………….
:………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit (PQTRST) ::…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
Masalah Keperawatan :
 b. Riwayatkesehatan yang lalu :…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………

c. Riwayathaid
Menarche :………………….siklus………………………teratur/tidak
Lamanya :……………………………………………….
Masalahwaktuhaid :…………………………………………………………..
Haidterakhir :…………………………………………………………..

d. Riwayatkontrasepsi :
- Type :…………………………………………………………..
- Kapanmenggunakan ;…………………………………………………………..
- Masalahnya :…………………………………………………………..
- Kapanberhenti :…………………………………………………………..
- Alasanberhenti :…………………………………………………………..

e. Hasilkehamilan / persalinan :
- Jumlahanak yang hidup :………….orang
- Laki-laki :………….orang
- Perempuan :………….orang
- Interval kelahiran :………….orang
- Siapa yang melakukankelahiran yang lalu :
- Dimanatempatmelahirkananakterdahulu :
Masalah Keperawatan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital :
- TekananDarah :……………………………….
- Nadi :……………………………….
- Pernafasan :……………………………….
- Suhu :……………………………….
2. BeratBadan :……………………………….
3. TinggiBadan :……………………………….
4. Status fisik :……………………………….
a. Keadaanumum :……………………………….
b. Tingkat kesadaran :’………………………………
5. Kulit :
a. Warna :……………………….
b. Turgor :……………………….
 c. Kekenyalan :……………………….
d. Perlunakan :……………………….
6. Rambut :
a. Warna :……………………….
b. Distribusi :……………………….
7. Leher :
a. Kelenjartyroid :……………………….
b. Vena jugolaris :……………………….
8. Mata :
a. Conjungtiva :……………………….
b. Sclera :……………………….
9. Gigi danmulut :……………………….

10. Dada :……………………….

11. Payudara :
- Bentuk :……………………….
- Konsistensi :……………………….
- Pembesaran :……………………….
- Putting susu :………………………
- Pelebaranpembuluhvena :……………………….
- Ada keluarcairan :……………………….

12. Abdomen :
a. Inspeksi :……………………….
- Permukaan :……………………….
- Bentukperut :……………………….
- Gerakandindingperut :……………………….

b. Palpasi :
- Tempatnyeritekan :………………………..
- Bagianperut yang tegang :………………………..
- Benjolandaerahperut :………………………..
 Posisi :………………………..
 Ukuran :………………………..
 Konsistensi :………………………..
 Bentuk :………………………..

13. PemeriksaanGynekologi :
- Vulva :…………………………………………………….
- Inspekulo :…………………………………………………….
 Vagina :…………………………………………………….
 Partio :…………………………………………………….
 14. Pemeriksaan dalam
- Portio
- Corpus uteri
- Peratemariumkanan
- Peratemariukiri
- Pemeriksaan per rectal
Masalah keperawatan :
IV. DATA BIOLOGIS :
A. Tidur dan istirahat :
1. Apakahadagangguan
2. Jenisgangguan
3. Hal yang mengganggu
4. Lama waktutidur
Masalah Keperawatan :
B. Makanandan minuman :
1. Makanan yang disukai
2. Minuman yang disukai
3. Diet khusus yang dilakukan
4. Apakahadaperubahanpolamakan
5. Nafsumakanmeningkat / menurun
6. Rasa mualdanmuntah
Masalah Keperawatan :
C. Polaeleminasi
1. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
2. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
3. Sexual
- Apakahadaperubahanpola
:
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:……………………………………………
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
 - Jenisperubahan yang alami :…………………………………………….
Masalah Keperawatan :

V. DATA PSIKOLOGI
A. Status perkawinan :
1. Usiaperkawinan :…………………...………………………..
2. Perkawinan yang keberapa :………………………………………...…..
B. Perilaku verbal
1. Cara menjawab :…………………………………………….
2. Senangmemberiinformasi :…………………………………………….
3. Bertanya / menjawabpertanyaan :…………………………………………….
4. Seringmengalihkanperhatian :…………………………………………….
5. Bicarajelas / tidak :…………………………………………….
C. Perilakunon verbal :…………………………………………….
D. Polakomunikasi :…………………………………………….
E. Orang lain yang dapatmemberikanrasa :…………………………………………….
Aman
F. Orang yang paling berhargabagiklien :…………………………………………….
G. Hubungandengantetanggadan :…………………………………………….
Masyarakat
H. Masalah yang sedangdipiirkan :…………………………………………….

Massalah Keperawatan :

VI. DATA PENUNJANG

A. Diagnose medis :…………………………….………………
B. Pemeriksaan diagnostic :…………………………………………….
1. Laboratorium :…………………………………………….
:………………………….............................

2.Rontgen :…………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….
C. Therapy / pengobatan :………………………………………….
:…………………………………………….
:…………………………………………….

Yang melakukan pengkajian

( ………………………………)
NIM