Petunjuk pengisian : isilah pertanyaan berikut dan berikan tanda check list (√) pada

jawaban yang sesuai dengan apa yang anda lakukan selama 3 bulan terakhir.

No Pertanyaan Selalu Kadang- Jarang Tidak

kadang pernah

Apakah anda memeriksa kaki anda setiap

1 hari?

Apakah anda memeriksa sepatu anda

2 sebelum anda menggunakannya?

Apakah anda memeriksa sepatu anda

3 ketika anda melepaskannya?

Apakah anda mencuci kaki anda setiap

4 hari?

Apakah anda mengeringkan kaki setelah

5 mencuci kaki ?

Apakah anda mengeringkan sela-sela jari

6 kaki anda?

Apakah anda menggunakan pelembab

7 kaki pada kaki anda?

Apakah anda menggunakan pelembab

8 kaki pada sela-sela jari kaki ?

9 Apakah anda rutin memotong kuku kaki?

Apakah anda menggunakan sandal yang

10 mudah terlepas

Apakah anda menggunakan seorang

11 perawat kaki?

Apakah anda menggunakan sepatu

12 bertali?

Apakah anda menggunakan sepatu

13 berujung runcing?

14 Apakah anda menggunakan sendal jepit?

Apakah anda mengganti sepatu baru

15 secara bertahap?
 Apakah anda menggunakan kaus kaki
16 berbahan lembut?

Apakah anda menggunakan sepatu tanpa

17 kaus kaki/stocking?

Apakah anda rutin mengganti kaus

18 kaki/stocking/celana?

Apakah anda berjalan di dalam rumah

19 dengan kaki telanjang?

Apakah anda berjalan di luar rumah

20 dengan kaki telanjang?

Apakah anda menggunakan botol air

21 panas untuk menghangatkan kaki anda ?

Apakah anda menempatkan kaki anda

22 dekat dengan api?

Apakah anda menempatkan kaki anda

23 pada pemanas ?

Apakah anda menggunakan kasa kering

24 ketika kaki anda lecet?

Apakah anda menggunakan kasa kering

ketika kaki anda tergores, terpotong atau
25 terbakar?

Apakah anda melakukan senam kaki

26 diabetik?
No Pertanyaan Selalu Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
24 Apakah anda menggunakan kasa kering
ketika kaki anda lecet?
25 Apakah anda menggunakan kasa kering
ketika kaki anda tergores, terpotong atau
terbakar?
26 Apakah anda melakukan senam kaki
diabetik?

Sumber : Nottingham Assesment of Functional Foot Care revised 2015