PERSYARATAN PERSYARATAN

PEMBUATAN KARPEG PEMBUATAN KARPEG

Surat Pengantar dari Kepala Instansi
bersangkutan
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Pas Photo Hitam Putih 2 x 3 = 2 lbr
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 = 2 lbr
Photo Copy Surat Tanda Lulus Prajab
Photo Copy DP3 1 Tahun Terakhir
yang Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang
bersangkutan
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Pas Photo Hitam Putih 2 x 3 = 2 lbr
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 = 2 lbr
Photo Copy Surat Tanda Lulus Prajab
Photo Copy DP3 1 Tahun Terakhir

Masing-Masing Berkas dilegalisir Masing-Masing Berkas dilegalisir

rangkap 2 rangkap 2

PERSYARATAN SLKS PERSYARATAN SLKS

Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang
bersangkutan
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Photo Copy SK Pangkat & Jabatan Teraakhir
Photo Copy DP3 1 tahun terakhir
Surat Pernyataan tidak dijatuhi Hukuman Disiplin
Petikan SLKS yang pernah diterima sebelumnya
Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang
bersangkutan
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Photo Copy SK Pangkat & Jabatan Teraakhir
Photo Copy DP3 1 tahun terakhir
Surat Pernyataan tidak dijatuhi Hukuman Disiplin
Petikan SLKS yang pernah diterima sebelumnya

Masing-Masing Berkas dilegalisir Masing-Masing Berkas dilegalisir

rangkap 2 rangkap 2

PERSYARATAN
PEMBUATAN KARIS / KARSU
Surat Pengantar dari Kepala Instansi
bersangkutan
Laporan Perkawinan Pertama
Daftar Keluarga PNS
Photo Copy Surat Nikah
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Photo Copy Kartu Pegawai
Pas Photo Hitam Putih 2 x 3 = 2 lbr
Photo Suami untuk Karsu
Photo Istri untuk Karis
PERSYARATAN
PEMBUATAN KARIS / KARSU
yang Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang
bersangkutan
Laporan Perkawinan Pertama
Daftar Keluarga PNS
Photo Copy Surat Nikah
Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SK 100 %
Photo Copy Kartu Pegawai
Pas Photo Hitam Putih 2 x 3 = 2 lbr
Photo Suami untuk Karsu
Photo Istri untuk Karis

Masing-Masing Berkas dilegalisir Masing-Masing Berkas dilegalisir

rangkap 2 rangkap 2

PERSYARATAN TASPEN PERSYARATAN TASPEN

Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang Surat Pengantar dari Kepala Instansi yang
bersangkutan bersangkutan
Photo Copy SK 80 % Photo Copy SK 80 %
Photo Copy SPT Photo Copy SPT
Photo Copy SPMT Photo Copy SPMT
KP4 KP4
Daftar Gaji 1 Bulan Terakhir (NCR) Daftar Gaji 1 Bulan Terakhir (NCR)
Photo Copy Karpeg bagi yang sudah memiliki Photo Copy Karpeg bagi yang sudah memiliki

Masing-Masing Berkas dilegalisir Masing-Masing Berkas dilegalisir

rangkap 2 rangkap 2
 LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. N I P
c. Pangkat Golongan/Ruang
d. Jabatan Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat/Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan
J. Alamat
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………...............................................
:
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini memberitahukan dengan hormat , bahwa saya :

a. Pada tanggal ………………………………………………………………………………………

b. Di …………………………………………………………………………………………………

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama
b. N I P
c. Pangkat Golongan/Ruang
d. Jabatan Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat/Tanggal Lahir
g. Agama/Kepercayaan
h. Alamat
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………................................................
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan rangkap 3 (tiga)

b. Pas photo Istri/Suami ukuran 2 X 3 Cm. sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Sehubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan saya tersebut dalam daftar keluarga saya.

b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI : Kalianda, ……………………….

Hormat Saya,

NIP. NIP.
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. N I P
3. Pangkat Golongan/Ruang
4. Jabatan Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat/Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama/Kepercayaan
9. Alamat
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………................................................
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI / ISTRI
No Nama Tanggal Tanggal Alamat Tandatanga Ket
Lahir Perkawinan Suami/Istri
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : Kalianda, ………………………

Hormat saya,

NIP. NIP.

Catatan :

1. Cantumkan NIP bagi PNS sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 8 Tahun 1974 atau
No. Identitas bagi Pegawai lain, bila ada
2. Cantumkan semua Istri dan semua Anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang
setingkat dengan itu.
 LAMPIRAN I-B SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

…………………., tanggal ……………..20…

Kepada
Yth. ……………………………………………
di………………………………………...

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Agama :
i. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

1. Pada tanggal …………………………………………
2. Di ………………………………………………………………………………

Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/pria sebagaitersebut di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan
b. Pas foto istri/suami ukuran 3 x 4 cm sebanyak

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakansebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI : Hormat Saya,

Kepala Badan /dinas/kantor/bagian
Kabupaten Lampung Selatan

nama nama
pangkat pangkat
NIP. NIP.
 CONTOH Kalianda, ………………….
SURAT PERMINTAAN
CUTI BESAR Kepada,
Yth. Bupati Lampung Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Latihan Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Besar untuk menunaikan Ibadah Haji selama ...... hari,
terhitung mulai tanggal ........ Okober 201 sampai dengan tanggal ....... Nopember 201, karena saya
telah bekerja secara terus menerus selama 6 (enam) tahun.

Selama Menjalankan Cuti Besar alamat saya adalah di :

1. Saudi Arabia
2. Jl.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
 CONTOH
SURAT PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN Kalianda, ………………….

Kepada,
Yth. Bupati Lampung Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Latihan Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2010 dan 2011 selama …………….hari
kerja, terhitung mulai tangggal ………… 2011 sampai dengan tanggal ………… 2011.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

...............................
NIP. .................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan

1. Cuti Tahunan : Belum Pernah

2. Cuti Besar : Belum Pernah
3. Cuti Sakit : Belum Pernah
...............................
4. Cuti Bersalin :-
NIP. .................................
5. Cuti Karena Alasan Penting : Belum Pernah
6. Keterangan lain-lain : Belum Pernah
: Belum Pernah KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: Belum Pernah BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 CONTOH
SURAT PERMINTAAN
CUTI KARENA ALASAN Kalianda, ……………….. 2015
PENTING
Kepada,
Yth. Bupati Lampung Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. : 19870211 201001 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : JFU/Staf pada Bidang Pengembangan, Badan
Satuan Organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ................... hari, terhitung
mulai tanggal ....................... sampai dengan tanggal ......................... karena .......................

2. Alamat saya selama menjalankan cuti alasan penting adalah di :

1. ..................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

3. No. HP. ....................................................................

3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(……………………………….)
NIP. 19870211 201001 2 006

CATATAN / PERTIMBANGAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

ATASAN LANGSUNG : MEMBERIKAN CUTI :
 CONTOH
SURAT PERMINTAAN
CUTI BERSALIN
Kalianda, ……………….. 2014

Kepada,
Yth. Bupati Lampung Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke........../cuti diluar tanggungan
Negara untuk persalinan, terhitung mulai tanggal .......................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ……………………........................................ dan No.

HP yang bisa dihubungi ................................

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(……………………………….)
NIP. 19870211 201001 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :

Kalianda, ……………….. 2015

CONTOH
SURAT PERMINTAAN Kepada,
CUTI SAKIT Yth. Bupati Lampung Selatan
 Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ……………. (…………….) hari/bulan
(*), karena saya menderita sakit/gugur kandungan/mengalami kecelakaan dalam menjalankan
tugas kewajiban (*), sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan (*), terlampir.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ……………………........................................

dan No. HP yang bisa dihubungi ................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(………………………………)
NIP. 19870211 201001 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

*) coret yang tidak perlu

 CONTOH
SURAT PERMINTAAN Kalianda, ……………….. 2015
CUTI DILUAR
Kepada,
TANGGUNGAN NEGARA
Yth. Bupati Lampung Selatan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Latihan
Kabupaten Lampung Selatan
di -
KALIANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti diluar tanggungan negara selama …… (……….)
bulan/tahun (*), terhitung mulai tangggal …………………………
dengan alasan sebagai berikut :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………

Selama menjalankan cuti diluar tangguangan negara alamat saya adalah di ...............................
dan No. HP yang bisa dihubungi ................................

Demikian permintaan ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(………………………………)
NIP. 19870211 201001 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

*) coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
 PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

DEPARTEMEN/LEMBAGA ...............................

NAMA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN RUANG
JABATAN
SATUAN ORGANISASI
MASA KERJA GOLONGAN PADA .......... TAHUN ............ BULAN
TANGGAL ....................
GAJI POKOK
TELAH BEKERJA SECARA TERUS
MENERUS SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL
ALASAN PERMINTAAN CUTI

LAMANYA CUTI
CATATAN BAKN
NOMOR PERSETUJUAN KEPALA
BAKN
WILAYAH PEMBAYARAN

DITETAPKAN TANGGAL .......................... Kalianda, ............................ 2014

A.n. KEPALA BUPATI LAMPUNG SELATAN

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
Kepala Biro Kepegawaian Umum,

(...........................................................) RYCKO MENOZA SZP. S.E., S.H., MBA.

NIP ....................................................