ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.

K DENGAN
TERMOREGULASI HIPERTERMI DI RUANG NAKULA 2
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

DISUSUN OLEH:
VIONIKA MARIA
NIM. P1337420919023

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA NY. H DI RUANG
NAKULA 2 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam:12/08/2019, 17.00 Ruang/RS: Nakula 2

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 59 Tahun
c. Alamat : Bulusari Sayung Demak
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 12 Agustus 2019
g. Diagnosa medis : Febris
h. Nomor registrasi : 302517
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 60 tahun
c. Alamat : Bulusari Sayung Demak
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Petani
f. Hubungan dg klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan demam, kepala terasa pusing, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit,
dan sulit tidur.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ny. K ( 29 Tahun ) datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang
pada tanggal 12 Agustus 2019 dengan keluhan kepala pusing, demam selama
5 hari naik turun. Sebelumnya pasien mengatakan sudah berobat
 ke Dokter terdekat namun tidak ada perubahan. Saat di kaji pasien mengeluh mual
tidak muntah, demam sudah turun, dengan, TTV Td : 140/80 mmHg, Nadi :
136/menit, suhu : 38o C, RR : 20 x/menit.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya
dan tidak pernah dirawat di RS.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, HIV dan hepatitis dan penyakit menurun seperti hipertensi, DM, jantung.

Genogram

Keterangan :

Laki- laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Meninggal

Tinggal serumah
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Sebelum sakit :
Klien rutin memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan.
Setelah sakit :
Klien rutin memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3 x/hari dengan lauk dan sayur dan minum air putih 6-8
gelas/hari,
Setelah sakit :
Klien mengatakan menghabiskan ½ porsi makanan dari RS dengan diit bubur
kasar ditambah minum air putih 4-6 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK dan BAB nya. BAK 5X sehari
warna kuning jernih, dan BAB 1x/hari konsistensi padat, warna coklat.
Setelah sakit :
Klien BAK 5X sehari warna kuning jernih, dan BAB 1x/hari konsistensi padat,
warna coklat. Tidak ada masalah dalam BAB dan BAK nya.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak.tidur 6-7 jam/hari.
Setelah sakit :
Klien tidak bisa tidur pada malam hari, pola tidur pasien terganggu dan hanya tidur
pada malam hari sekita 2-4 jam.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien dapat menjalankan aktivitas tanpa hambatan, dan klien menghabiskan
sebagian besar waktunya untuk bekerja pekerjan rumah tangga.
Setelah sakit :
Klien lebih banyak berbaring di tempat tidur, dan semua aktivitas dibantu keluarga.
6. Pola berpakaian
Sebelum Sakit
Klien mengatakan mampu memakai, memilih, dan melepas pakaiannya sendiri
tanpa bantuan orang lain.
Setelah sakit
Klien mengatakan dibantu dalam memakai, memilih, dan melepas pakaiannya.
7. Pola menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit
klien mengatakan jika dingin memakai selimut/pakaian tebal. Jika panas memakai
pakaian tipis dan menggunakan kipas.
Setelah sakit:
kliene mengatakan jika dingin memakai selimut dan jika panas menggunakan
pakaian tipis dan kipas.
8. Pola personal hygiene
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mandi 2x/hari. Jika mandi sore pasien terkadang keramas
dan setiap mandi gosok gigi.
Setelah sakit:
Klien mengatakan mandi dibantu oleh keluarga
9. Pola aman dan nyaman
Sebelum sakit:
klien mengatakan merasa aman dan nyaman dirumah dan berkumpul
dengan keluarga.
Setelah sakit :
klien mengatakan kurang nyaman berada di rumah sakit.
10. Pola komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan
tetangga menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa.
Setelah sakit:
Klien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik.
11. Pola spritual
Sebelum sakit:
Klien mengatakan dapat beribadah dan sholat 5 waktu.
Setelah sakit:
Klien mengatakan masih dapat melakukan sholat 5 waktu di
tempat tidur
12. Pola rekreasi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan senang berkumpul dengan keluarga sebagai
rekreasinya dirumah.
Setelah sakit:
Klien mengatakan bisa berkumpul dengan keluarga
walaupun dengan keterbatasan waktu.
13. Pola berkerja
Sebelum sakit
Klien mengatkn dapat melakukan pekerjaan rumah seperti biasa.
Setelah sakit
Klien tidak bisa melaksanakan aktifitas tetapi dibantu keluarga ataupun
perawat.
14. Pola belajar
Sebelum sakit :
Klien mengatakan bisa mendapatkan informasi melalui televisi,
majalah, koran, maupun media social.
Setelah sakit :
Klien mengatakan kurang paham tentang penyakitnya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Subjectif
Klien mengatakan kepala nya pusing, mata dan kaki terasa berat.
P: Pusing
Q: Pusing dirasa Nyut-nyutan
R: Pusing dirasakan dikepala
S: Skala 4
T: Pusing dirasakan selama 2 menit
Keadaan umum
Klien tampak lemas
Kesadaran klien composmentis, GCS (4,5,6)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/80mmHg
Nadi : 136 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 380 C

2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
Bentuk normocephal, luka (-), benjolan (-), rambut berwarna
hitam dan kering, keadaan bersih dan kusut, tidak rontok.
b. Mata
Bentuk mata cekung, konjungtiva an anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, ikterik (-),
c. Hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung
simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak
terdapat polip, funsi penciuman baik.
d. Mulut
Mulut bersih, mukosa bibir kering, stomatitis (-),
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, pendengaran baik, nyeri (-), benjolan (-),
serumen (-).
f. Leher
Pembesaran kelenjar toroid (-), pembesaran pembesaran kelenjar
limfe.
g. Dada
1. Paru – Paru
Inspeksi : Pengembangan Dada Simetris Tidak Ada
Retraksi Dinding Dada, Tidak Ada Lesi
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada
Krepitalis
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi Vesikuler
2. Jantung
Inspeksi :Tidak Terlihat Denyutan Ictus Cordis
Palpasi :Ictus Cordis (Denyut Jantung) Midclavicula
IC 5
Perkusi :Bunyi Jantung Redup
Auskultasi :S1 S2 Reguler
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembesaran atau benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus 9x/menit Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
i. Ekstremitas
Tidak Ada Kelainan , CRT (Capillary Refil Time) > 2 detik
j. Kulit
Turgor Kulit kembali dengan cepat
k. Genetalia
Tidak Terkaji
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Hematologi (12 Agustus 2019)

No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

1 Hemoglobin 13.0 11,7-15,5 g/dL
2 Hematokrit 40.40 35-47 ~
3 Leukosit 6.9 3,6-11,00 106/uL
4 Trombosit 257 150-400 106/uL

Kimia Kliik

No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

1 Ureum 18.5 17.0-43.0 mg/dL
2 Kalium 3,90 3,5-5,0 mg/dL
3 Natrium 136 135-145 mmol/dL
4 Kalsium 1,26 1,00-1.15 mmol/dL

2. EKG
 Sinus Tachycardia

G. PROGRAM TERAPI
Non Injeksi
 Paracetamol Tablet
Injeksi
 Ranitidin 2x1
 Ketorolac
 Episan
 Ondansentron
Infus
 RL 20 TPM
 DAFTAR MASALAH

Masalah
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 Selasa DS: Dehidrasi Hipetermi
13 Agustus 2019/  Klien mengatakan badan nya demam sejak 5 hari yang
14.00
lalu
 Klien mengatakan kepala nya pusing
 Klien mengatakan mual seperti mau muntah

DO:
 Klien tampak lemas dan terlihat pucat

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80mmHg
Nadi : 136 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,8 C
2 Selasa DS Suhu Tubuh Gangguan Pola
13 Agustus 2019/  Klien mengatakan kurang istirahat dan tidak bisa tidur, Tidur
14.00 sering terbangun pada malam hari
 Klien mengatakan hanya tidur 2-4 jam sehari
 DO
 Klien tampak lemah, dan tampak kurang istirahat
 Jam tidur klien kurang

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi : 1 x/i
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,8 C
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

14 1 Hipertermi NOC NIC :
Agustus berhubungan dengan Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
2019/ Dehidrasi 2. Monitor warna dan suhu kulit
14.00 Kriteria Hasil 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
keperawatan selama 2x 24 jam pasien 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
menunjukkan : 6. Monitor intake dan output
 Suhu tubuh dalam batas normal 7. Berikan anti piretik:
dengan kreiteria hasil:  Suhu 8. Kelola Antibiotik
36 – 37C 9. Selimuti pasien
 Nadi dan RR dalam rentang 10. Berikan cairan intravena
normal 11. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 idak ada perubahan warna kulit 12. Tingkatkan sirkulasi udara
dan tidak ada pusing, merasa 13. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
nyaman 14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
16. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
14 2 Gangguan pola tidur Noc Nic
Agustus berhubungan dengan:  Anxiety reduction Sleep Enchacement
2019/ Suhu Tubuh  Comfort level 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
10.00  Pain level 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

 Rest: extent and pattern 3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum

 Sleep: extent and pattern tidur

Kriteria hasil: 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

 Jumlah jam tidur dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian obat tidur

6-8 jam/hari 6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang

Teknik tidur pasien
 Pola tidur, kualitas dalam batas
7. Monitor tidur pasien
normal
8. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
 Perasaan segar sesudah tidur atau
tidur
istirahat
9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien tiap hari dan
 Mampu mengidentifikasikan hal-hal
jam
yang meniingkatkan tidur