Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang perawatan/Kelas :
No CM :
Diagnosis :
Tindakan :
Tanggal Operasi
DPJP :
Tinggi/Berat Badan :
Bradikardi :+/-
Hipotensi :+/-
Mual/muntah :+/-
Kaku otot :+/-