FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK DAN BTI

BULAN :
DESA/KELURAHAN/RT/RW :
KECAMATAN :

Pemeriksaan Jentik Pada Tiap Jenis TPA Pemeriksaan Jentik Pada Setiap TPA
Total TPA
Ada = ada jentik / Tdk = tidak ada jentik Jumlah Ada = ada jentik / Tdk = tidak ada jentik Jumlah
dalam dan Jumlah
No Jumlah TPA dlm TPA luar
Nama KK Dalam Rumah Luar Rumah luar abate/BTI
Rumah Jiwa rumah rumah
rumah per rumah
Bak mandi Bak WC Bak.pen.air Bak minum Drum air Bak.pen.air Saluran air Kubangan Lain-lain
ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk ada tdk

CATATAN : lain-lain (sumur, tpt minum unggas, perangkap semut) ABJ = JLH RMH TDK ADA JENTIK : RUMH YG DIKUNJUNGI x 100%