LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

DI SUSUN OLEH

KADEK DWI DHARMA PRADNYANI

(P07120216003)

TINGKAT 4.A SEMESTER VII PRODI S.Tr KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019

KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN
KEMIH (ISK)

A. Pengertian
Infeksi saluran kemih adalah ditemukannya bakteri pada urine di
kandung kemih yang umumnya steril. (Arif mansjoer, 2001)
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang
saluran kemih, terutama masuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu
organisme (Corwin, 2001 : 480)
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah berkembangnya mikroorganisme
di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung
bakteri, virus/mikroorganisme lain.

B. Klasifikasi
Klasifikasi infeksi saluran kemih sebagai berikut :
1. Kandung kemih (sistitis)
2. Uretra (uretritis)
3. Prostat (prostatitis)
4. Ginjal (pielonefritis)

C. Etiologi
Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain:
1. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella
2. Escherichia Coli
3. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.
Pada umumnya faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan
perkembangan infeksi saluran kemih adalah :
1. Wanita cenderung mudah terserang dibandingkan dengan laki-laki.
 Faktor-faktor postulasi dari tingkat infeksi yang tinggi terdiri
dari urethra dekat kepada rektum dan kurang proteksi sekresi prostat
dibandingkan dengan pria.
2. Abnormalitas Struktural dan Fungsional
Mekanisme yang berhubungan termasuk stasis urine yang
merupakan media untuk kultur bakteri, refluks urine yang infeksi lebih
tinggi pada saluran kemih dan peningkatan tekanan hidrostatik.
3. Obstruksi
Contoh : Tumor, Hipertofi prostat
4. Gangguan inervasi kandung kemih
Contoh : Malformasi sum-sum tulang belakang kongenital,
multiple sklerosis
5. Penyakit kronis
Contoh : Gout, DM, hipertensi
6. Instrumentasi
Contoh : prosedur kateterisasi

D. Patofisiologi
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui:
1. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat
saluran kemih yang terinfeksi.
2. Hematogen yaitu penyebaran mikroorganisme patogen yang masuk
melalui darah yang terdapat kuman penyebab infeksi saluran kemih
yang masuk melalui darah dari suplay jantung ke ginjal.
3. Limfogen yaitu kuman masuk melalui kelenjar getah bening yang
disalurkan melalui helium ginjal.
4. Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.
Dua jalur utama terjadi infeksi saluran kemih ialah hematogen dan
ascending. Tetapi dari kedua cara ini, ascending-lah yang paling sering
terjadi.
 Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya
tahan tubuh yang rendah karena menderita suatu penyakit kronik atau pada
pasien yang sementara mendapat pengobatan imun supresif. Penyebaran
hematogen bisa juga timbul akibat adanya infeksi di salah satu tempat
misalnya infeksi S.Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran
hematogen dari fokus infeksi dari tulang, kulit, endotel atau di tempat lain.
Infeksi ascending yaitu masuknya mikroorganisme dari uretra ke
kandung kemih dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih bawah.
Infeksi ascending juga bisa terjadi oleh adanya refluks vesico ureter yang
mana mikroorganisme yang melalui ureter naik ke ginjal untuk
menyebabkan infeksi.
Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada
faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta
menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri
harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi
epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui
berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.
 WOC ISK

Bakteri (E.Coli, Prostat hipertropi, Hambatan pd aliran urin,

Pseudomonas, dll) neoplasma, penyempitan hilangnya efek bakterisid,
uretra system imun turun

Kontaminasi fecal,
pemakaian kateter Obstruksi aliran
Distensi kantong kemih
kemih proksimal Nyeri
yg berlebihan

Naiknya bakteri
ke VU Penimbunan cairan Penurunan resistensi
pelvis & ureter terhadap invasi bakteri

Infeksi
Atrofi hebat Menyebar ke
parenkim ginjal traktus urinaris

ISK

Infeksi sal Anoreksia, mual Lemah, Kurang informasi gelisah

kemih muntah letih, lesu,

Suhu tubuh
meningkat Kurang Ansietas
Pemenuhan nutrisi
Intoleransi pengetahuan
kurang dari
kebutuhan aktivitas
Hipertermi
Frekuensi berkemih
meningkat

Perubahan pola
eleminasi urin
E. Manifestasi Klinik
1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :
a. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
b. Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis
c. Hematuria
d. Nyeri punggung dapat terjadi
2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :
a. Demam
b. Menggigil
c. Nyeri panggul dan pinggang
d. Nyeri ketika berkemih
e. Malaise
f. Pusing
g. Mual dan muntah
F. Komplikasi
1. Gagal ginjal akut
2. Ensefalopati hipertensif
3. Gagal jantung, edema paru, retinopati hipertensif
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Urinalisis
a. Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting
adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5
leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
b. Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB
sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan
patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis
a. Mikroskopis
b. Biakan bakteri
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
 4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin
dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter
dianggap sebagai Kriteria utama adanya infeksi.
5. Metode tes
a. Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit
(tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif:
maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess
positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal
menjadi nitrit.
b. Tes Penyakit Menular Seksual (PMS)
retritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal,
klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).
c. Tes-tes tambahan :
Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan
ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah
infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu,
massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate.
Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur
urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab
kambuhnya infeksi yang resisten.

H. Pencegahan
1. Jaga kebersihan
2. Sering ganti celana dalam
3. Banyak minum air putih
4. Tidak sering menahan kencing
5. Setia pada satu pasangan dalam melakukan hubungan
I. Penatalaksanaan
Tatalaksana umum : atasi demam, muntah, dehidrasi dan lain-lain.
Pasien dilanjutkan banyak minum dan jangan membiasakan menahan
kencing untuk mengatasi disuria dapat diberikan fenazopiridin (pyriduin)
7-10 mg/kg BB hari. Faktor predisposisi dicari dan dihilangkan.
Tatalaksana khusus ditujukan terhadap 3 hal, yaitu pengobatan infeksi
akut, pengobatan dan pencegahan infeksi berulang serta deteksi dan
koreksi bedah terhadap kelamin anatamis saluran kemih.
1. Pengobatan infeksi akut : pada keadaan berat/demam tinggi dan
keadaan umum lemah segera berikan antibiotik tanpa menunggu hasil
biakan urin dan uji resistensi kuman. Obat pilihan pertama adalah
ampisilin, katrimoksazol, sulfisoksazol asam nalidiksat, nitrofurantoin
dan sefaleksin. Sebagai pilihan kedua adalah aminoshikosida
(gentamisin, amikasin, dan lain-lain), sefatoksin, karbenisilin,
doksisiklin dan lain-lain, Tx diberikan selama 7 hari.
2. Pengobatan dan penegahan infeksi berulang : 30-50% akan mengalami
infeksi berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala. Maka, perlu
dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai
pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap
3 bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti
pengobatan ada fase akut. Bila relaps/infeksi terjadi lebih dari 2 kali,
pengobatan dilanjutkan dengan terapi profiloksis menggunakan obat
antiseptis saluran kemih yaitu nitrofurantorin, kotrimoksazol, sefaleksi
atau asam mandelamin. Umumnya diberikan ¼ dosis normal, satu kali
sehari pada malam hari selama 3 bulan. Bisa ISK disertai dengan
kalainan anatomis, pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji
resistensi dan Tx profilaksis dilanjutkan selama 6 bulan, bila perlu
sampai 2 tahun.
3. Koreksi bedah : bila pada pemeriksaan radiologis ditemukan obstruksi,
perlu dilakukan koreksi bedah. Penanganan terhadap refluks
tergantung dari stadium. Refluks stadium I sampai III bisanya akan
menghilang dengan pengobatan terhadap infeksi pada stadium IV dan
V perlu dilakukan koreksi bedah dengan reimplantasi ureter pada
kandung kemih (ureteruneosistostomi). Pada pionefrosis atau
pielonefritis atsopik kronik, nefrektami kadang-kadang perlu dilakukan
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM
1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer
a) Airway
Mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai
control servikal jika dicurigai adanya fraktur servical atau basis
cranii. Ukur frekuensi nafas pasien dan dengarkan jika ada nafas
tambahan.
b) Breathing
Mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar
oksigenasi adekuat. Jika pasien merasa sesak segera berikan terapi
oksigen sesuai indikasi.
c) Circulation
Mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
d) Disability
1. Kaji status umum dan neurologi dengan memeriksa atau cek
GCS dan cek reflek pupil.
2. Curigai adanya kelemahan otot
e) Exposure
Kaji ulang status pasien. Kaji tanda vital pasien.

b. Pengkajian Sekunder

a. Identitas
1) Identitas pasien berupa nama, alamat, umur, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal lahir, nomor RM, diagnosa
medis, jenis kelamin.
 2) Identitas pengguang jawab berupa nama, alamat, tanggallahir,
status, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien,
jenis kelamin.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan pasien.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian kondisi kesehatan pasien saat ini.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan
kodisi kesehatan saat ini.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada
atau tidaknya riwayat alergi, stroke, penyakit jantung, diabetes
melitus.
c. Pemeriksaan fisik, meliputi :
d. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya
terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran
dan penghidung.
e. Hal yang diinspeksi antara lain :
mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi,
lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan
kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan
ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya
f. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh
dengan jari. Sentuhan: merasakan suatu pembengkakan, mencatat
suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan
kekuatan kontraksi uterus.
g. Tekanan: menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, atau
mencubit kulit untuk mengamati turgor.
 h. Pemeriksaan dalam: menentukan tegangan/tonus otot atau respon
nyeri yang abnormal
i. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung
pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi
tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.
j. Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
k. Menggunakan palu perkusi: ketuk lutut dan amati ada tidaknya
refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut
apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak
l. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan
bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan
menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar :
mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk
bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung
janin.
m. (Johnson & Taylor, 2005 : 39) Pemeriksaan laboratorium : Darah
dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut
b. Hipertermi
3. resiko cedera
4. Intervensi
Terlampir
5. Implementasi
Implementasi keperawatan yang diberikan, sesuikan dengan intervensi
yang ditulis.
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan yang
digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan
keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus dan diarahkan
pada pencapaian tujuan yang diinginkan.
No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan
Observasi
selama .... X .... jam
Definisi: menit diharapkan Nyeri  Identifikasi lokasi,
Akut Berkurang karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
emosional yang berkaitan
intensitas nyeri
dengan kerusakan jarigan Tingkat nyeri :
 Identifikasi skala
actual atau fungsional,
 Keluhan nyeri nyeri
dengan onset mendadak atau
(5)  Identifikasi respons
lambat dan berintensitas
 Meringis (5) nyeri non verbal
ringan hingga berat yang
 Sikap protektif  Identifikasi faktor
berlangsung kurang dari 3
(5) yang memperberat
bulan
 Gelisah (5) nyeri dan
 Kesulitan tidur memperingan nyeri
(5)  Identifikasi
Penyebab:
 Menarik diri (5) pengetahuan dan
 Agen pencedera  Berfokus pada keyakinan tentang
fisiologis (mis. diri sendiri (5) nyeri
Inflamai,iskemia,  Diaforesis (5)  Identifikasi
neoplasma  Perasaan pengaruh budaya
 Agen pencedera depresi terhadap respon
kimiawi (mis. (tertekan) (5) nyeri
Terbakar, bahan  Perasan takut  Identifikasi
kimia iritan) mengalami pengaruh nyeri pada
 Agen pencedera fisik cedera berulang kualitas hidup
(mis. Abses, (5)  Monitor
 Anoreksia (5) keberhasilan terapi
 amputasi, terbakar,  Perineum terasa komplementer yan
terpotong, tertekan (5) sudah diberikan
mengangkat berat,  Uterus teraba  Monitor efek
prosedur operasi, membulat (5) samping
trauma, latihan fisik  Ketegangan otot penggunaan
berlebih) (5) analgetik
 Pupil dilatasi
Gejala dan Tanda Mayor
(5)
Subjektif  Muntah (5)
 Mual (5) Terapeutik
 Mengeluh nyeri
 Berikan teknik
Objektif
nonfarmakologis
 Tampak meringis untuk mengurangi
 Bersikap protektif rasa nyeri (mis.
 Frekuensi nadi
(mis. Waspada, TENS, hypnosis,
(5)
posisi menghindari akupresur, terapi
nyeri) music, biofeedback,
 Pola napas (5)
 Gelisah terapi pijat,
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi aromaterapi, teknik
(5)
meningkat imajinasi
 Proses berpikir
 Sulit tidur terbimbing,
(5)
kompres
 Fokus (5)
hangat/dingin, terapi
 Fungsi kemih
bermain)
(5)
 Kontrol lingkungan
 Perilaku (5)
yang memperberat
Gejala dan Tanda Minor  Nafsu makan
rasa nyeri (mis.
(5)
Subjektif Suhu ruangan,
 Pola tidur (5)
pencahayaan,
-
kebisingan)
Objektif Kontrol Nyeri  Fasilitas istirahat
dan tidur
 Tekanan darah  Melaporkan
 Pertimbangkan jenis
meningkat nyeri terkontrol
dan sumber nyeri
 Pola napas berubah (5)
dalam pemilihan
 Nafsu makan  Kemampuan
strategi meredakan
berubah mengenali onset
nyeri
 Proses berpikir nyeri (5)
terganggu  Kemampuan
 Menarik diri mengenali Edukasi
 Berfokus pada diri penyebab nyeri
 Jelaskan penyebab,
sendiri (5)
periode, dan pemicu
 Diaforesis  Kemampuan
 Jelaskan strategi
menggunakan
meredakan nyeri
teknik non-
Kondisi klinis terkait  Anjurkan
farmakologis
memonitor nyeri
 Kondisi pembedahan (5)
secara mandiri
 Cedera traumatis  Dukungan
 Anjurkan
 Infeksi orang terdekat
menggunakan
 Sindrom koroner (5)
analgetik secara
akut  Keluhan nyeri
tepat
 Glaukoma (5)
 Ajarkan teknik
 Penggunaan
nonfarmakologis
analgesic (5)
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
 analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik
  Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi

 Jelaskan efek
terapu dan efek
samping obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis
 dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
6 Hipertermia Setelah dilakukan Regulasi Temperatur
intervensi keperawatan
Definisi Observasi :
selama ....x... jam,
Suhu tubuh meningkat di makaTermoregulasi  Monitor suhu
atas rentang normal tubuh membaik dengan tubuh sampai
kriteria hasil : stabil
Penyebab :
 Monitor suhu
 Menggigil
 Dehidrasi tubuh anak tiap
menurun (5)
 Terpapar dua jam, jika perlu
 Kulit
lingkungan panas  Monitor tekanan
kemerahan
 Proses penyakit darah, frekuensi
menurun (5)
(mis: infeksi, pernafasan dan
 Kejang
kanker) nadi
menurun (5)
 Ketidaksesuaian  Monitor warna
 Pucat menurun
pakaian dengan dan suhu kulit
(5)
suhu lingkungan  Monitor dan catat
 Takikardi
 Peningkatan laju tanda dan gejala
menurun (5)
metabolisme hipertermia
 Takipnea
 Respon trauma Terapeutik :
menurun (5)
 Aktivitas
 Bradikardi  Pasang alat
berlebihan
menurun (5) pemantauan suhu
 Penggunaan
 Suhu tubuh kontinu, jika perlu
incubator
membaik (5)  Tingkatkan
Gejala dan Tanda Mayor :
 Suhu kulit asupan cairan dan
Subjektif membaik (5) nutrisi yang
 Tekanan darah adekuat
-
membaik (5)
Objektif Kolaborasi :

 Suhu tubuh diatas  Kolaborasi

nilai normal pemberian
Gejalan dan Tanda Minor antipiretik, jika
: perlu

Subjektif

Objektif

 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait

 Proses infeksi
 Hipertiroid
 Stroke
 Dehidrasi
 Trauma
 Prameturitas
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
 DI SUSUN OLEH

KADEK DWI DHARMA PRADNYANI

(P07120216003)

TINGKAT 4.A SEMESTER VII PRODI S.Tr KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2019

Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made
Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC.

Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan

Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta : Media
Aesculapius

Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses

penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa:
Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. I

DENGAN ISK DI RSUD KEPAHIANG

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Cinto Mandi
No. Reg / Med. Rec : 08 25 11
Tanggal MRS : 04-11-2017
 Tanggal pengkajian : 05-11-2017

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama saat MRS
Klien mengatakan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5, nyeri
pada perut bagian pubis, dengan skala nyeri 6, nyeri menyebar
kepinggang sejak 3 hari yang lalu, lemas, sesak, mual (-),
muntah (-).
b) Keluhan utama saat dikaji
Klien mengatakan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5, nyeri
pada perut bagian pubis, dengan skala nyeri 6, nyeri menyebar
kepinggang sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak, demam.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien,
baik orang tua, saudara maupun anak – anaknya.
4) Diagnosa saat masuk rumah sakit
ISK, dengan pemeriksaan labolatorium menunjukkan protein urin
positif 2.

2. Pengkajian saat ini

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakit dan tidak
mengetahui tentang penyebab penyakit yang dialami
b. Pola nutrisi/metabolik
1) Progrsam diit
Intake makanan : saat sakit klien makan setengah porsi dari
makanan yang disediakan
Intake cairan : Klien minum cairan sebanyak 6 gelas selama 1 hari
 2) Pola eliminasi
BAB : klien buang air besar setiap hari sekali dengan konsistensi
padat, dan tidak ada keluhan saat BAB
B AK : klien mengataan nyeri saat buang air kecil, dengan skala
nyeri 6, warna urine kuning teh, BAK 3x dalam sehari
c. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah/ berjalan √
Ambulansi ROM √

d. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatak tadi malam sulit tidur karena merasa nyeri pada daerh
perut bawah, kurang lebih tidur 4 jam, saat bangung merasa sedikit
pusing
e. Pola perseptual
Penglihatan: klien tidak keluhan pada penglihatan
Pendengaran: klien ada keluhan
Pengecapan dan sensasi : tidak ada keluhan
f. Pola persepsi diri
Gambaran diri : klien mengatakan penyakit yang dialami merupakan
penyakit yang sering di alami olrh orang lain dan akan sembuh jika di
obati
Ideal diri : klien mengatakan dirinya sudah merasa sempurna sebagai
manusia
Identitas diri : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan
normal jika sembuh
Harga diri : klien mengatakan masih percaya bahwa penyakitnya akan
segera sembuh
 g. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan merasa sedikit terganggu, karena merasa nyeri pada
daerah perut bagian bawah
h. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan tidak dapat bekerja saat sakit, dan masih
berkomunikasi dengan baik kepada keluarga dan kerabat yang
berkunjung.
i. Pola manajemen koping dan stres
Klien mengatasi stres nya dengan berkomunikasi dengan keluarga.
j. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini
Klien mengatakan masih nyeri pada daerah perut bagian bawah nyeri
ulu hati, dan batuk berdahak
b. Vital sign
TD: 100/70 mmHg
RR: 22 x/m
N: 80 x/m
T: 36,8 C
c. Kepala
Bentuk : simetris
Rambut : distribusi merata dan bersih
Mata : tidak kabur, simetris, an ikterik dan an anemis
Hidung : bertuk simetris, tidak ada cairan yang kelian, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak kering, gigi lengkap
Telinga : bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar, mempu
mendengar dengan baik
 d. Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan teroid.
e. Thorak
Paru- paru: bentuk simetris, RR : 22 x/m, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, bunyi nafas ronki
Jantung : tidak ada pelebaran jantung, N: 80x/m, tidak ada bunyi
tambahan
f. Abdomen
Tidak ada asites, tidak ada bekas operasi, bing usus: 7 x/m, terdapat
nyeri tekan pada bagian kiri atas dan bagian perut bawah dengan skala
nyeri 6
g. Punggung
Bentuk simetris bunyi pernafasan ronki, saat di perkusi terdengar
resonan
h. Ekstrimitas
Tidak ada pitting edema, tidak ada kelainan pada ekstrimitas.
4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal Jenis Hasil Satuan Flags Nilai Normal
Pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
05-11-2017 Hb 14,8 g/dL Low 13-16
(Pria)
Jumlah lekosit 7.400 10^9/L High 4.000 –
10.000

Jumlah 130.000 / mm Low 150.000-

trombosit 450.000

06-11-2017
Salmonella O 1/320 Negatif
Salmonella O 1/160 Negatif
Parathypi a
Salmonella O
1/320 Negatif
Parathypi b
Salmonella O
Parathypi c 1/160 Negatif
Salmonella H 1/320 Negatif
 Salmonella H 1/320 Negatif
Parathypi a
Salmonella H
1/320 Negatif
Parathypi b
Salmonella H
Parathypi c 1/320 Negatif
06-11-2017
Protein urine (++) 2 positif Negatif
Epitel (+) 1 positif

5. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif Proses infeksi Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri

pada bagian pubis yang
enjalar ke pinggang dan
nyeri ulu hati
Data objektif

- Ekspresi wajah klien

tampak meringis
- Tampak menghindari
daerah nyeri
- Skala nyeri pubis 6
Data subjektif Penumpukan sputum Bersihan jalan
nafas tidak efektif
- Klien mengungkapkan
batuk sejak 3 hari lalu

Data objektif

- Klien tampak batuk

berdahak
 - Sputum tampak putih
- Bunyi nafas ronki
Data objektif Kurang sumber Defisit
informasi pengetahuan
- Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang
penyakitnya
Data Objektif

- Klien tampak cemas

- Klien tampak sedikit
bingung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. I Umur : 36 Tahun

Ruangan : Interne No.Reg : 08 25 11

DIAGNOSA Tanggal Tanggal

NO Ditemukan teratasi
KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan 05-11- 2017 07-11-2017

dengan proses infeksi

2 Bersihan jalan nafas tidak 05-11-2017 07-11-2017

efektif berhubungan dengan
penumpukan sputum
3 Defisit pengetahuan 05-11-2017 07-11-2017
berhubungan dengan kurang
sumber informasi tentang
 penyakit

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. I Umur : 36 Tahun

Ruangan : Interne No.Reg : 08 25 11

NO INTERVENSI
DX
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1 Setelah dilakukan 1. Ubah posisi 1. Gerakan dan latihan

tindakan dengan sering dan menurunkan
keperawatan rentang gerak kekakuan sendi dan
dalam 3 hari pasif dan aktif kelelahan otot tetapi
diharapkan nyeri sesuai indikasi. tipe latihan
teratasi dengan 2. Pertahankan suhu tergantung pada
kriteria evaluasi : lingkungan lokasi dan luas
nyaman, berikan cedera.
- Klien lampu penghangat, 2. Sumber panas
mengatakan penutup tubuh eksternal perlu
nyeri hangat. untuk mencegah
berkurang 3. Kaji nyeri secara menggigil.
- Skala nyeri 0- komprehensif(PQ 3. Nyeri hampir selalu
1 RST) , keluhan ada pada beberapa
- Ekspersi nyeri, perhatikan derajat beratnya
wajah tampak lokasi/karakter dan keterlibatan
tenang intensitas (skala 0- jaringan/ kerusakan
- Klien dapat 10). tetapi biasanya
melakukan 4. Dorong ekspresi paling berat selama
aktivitas sperti perasaan tentang pergantian balutan
biasa nyeri. dan debridemen.
- Vital sign 5. Monitor TTV 4. Pernyataan
dalam batas 6. Dorong memungkinkan
 normal penggunaan teknik pengungkapan
manajemen stres, emosi dan dapt
contoh relaksasi meningkatkan
progresif, nafas mekanisme koping.
dalam, bimbingan 5. Indentifikasi dini
imajinasi dan komplikasi
visualisasi. 6. Meningkatkan
7. Kolaborasi relaksasi;
pemberikan menurunkan
analgesik tegangan otot dan
kelelahan umum.
7. Memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan
relaksasi, dan
meningkatkan rasa
kontrol, yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis.
2 Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi 1. Untuk mengetahui
tindakan pernafasan tingkat fungsi
keperawatan pernafasan
dalam 3 hari
diharapkan 2. Meningkatksn
bersihan jalan ekspansi
2. Anjurkan pasien
nafas efektif pernafasan
posisi semi fowler
tertasi dengan
kriteria evaluasi: 3. Untuk
3. Ajarkan teknik
membersihkan
- Klien tidak batuk efektif
jalan nafas
batuk tidak 4. Untuk
produktif 4. Anjurkan
mengencerkan
- Bunyi nafas mempertahankan
dahak
vesikuler intake cairan yang
- RR dalam adekuat
batas normal 5. Untuk
5. Kolaborasi
mengencerkan
pemberian obat
dahak
mukolitik
3 Setelah dilakukan 1. Berikan waktu 1. Mengetahui sejauh
tindakan kepada pasien mana ketidak
keperawatan untuk menanyakan tahuan pasien
selama 3 x 24 jam apa yang tidak di tentang
defisit ketahui tentang penyakitnya.
pengetahuan penyakitnya 2. Memberikan
teratasi dengan 2. Kaji ulang proses pengetahuan dasar
kriteria hasil: penyakit dan dimana pasien
harapan yang akan dapat membuat
- Klien datang pilihan
mengerti 3. Berikan informasi beradasarkan
dengan tentang: sumber informasi.
penjelasan infeksi, tindakan 3. Pengetahuan apa
yang untuk mencegah yang diharapkan
disampaikan 4. Berikan dapat mengurangi
- Klien tampak kesempatan ansietas
rileks kepada pasien 4. Untuk mendeteksi
- Klien tidak untuk isyarat indikatif
bingung mengekspresikan kemungkinan
perasaan dan ketidakpatuhan
masalah tentang dan membantu
rencana mengembangkan
pengobatan penerimaan
rencana terapeutik
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. I Umur : 36 Tahun

Ruangan : Interne No.Reg : 08 25 11

Waktu Dx Jam Implementasi keperawatan Respon hasil Paraf

Minggu 1 12.00 1. Mempertahankan suhu lingkungan 1. Lingkungan pasien tempat nyaman
05-11- nyaman, berikan lampu penghangat, 2. Klien mengatakan skala nyeri 4 pada
2017 penutup tubuh hangat. daerah pubis, terasa berdenyut, dan
12.02 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif terus menerus
(PQRST) , keluhan nyeri, perhatikan 3. Klien mengungkapkan nyeri
lokasi/karakter dan intensitas (skala 0- 4. TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m, T:
10). 36,8 C, RR 22 x/m
12.05 3. mendorong ekspresi perasaan tentang 5. Klien mengatakan masih nyeri
nyeri. 6. Mermberikan obat ketorolac inj 2x1
13.00 4. memonitor TTV dan ceftriaxone inj 2x1
13.10 5. mendorong penggunaan teknik
manajemen stres, contoh relaksasi
progresif, nafas dalam, bimbingan
imajinasi dan visualisasi.
16.00 6. Memberikan analgesik dan antibiotik
Minggu 2 12.30 1. Mengkaji fungsi pernafasan 1. Batuk produktif, sputum putih, bunyi
05-11- nafas ronki
2017 12.30 2. Menganjurkan pasien posisi semi fowler 2. Klien merasa nyaman

13.00 3. Mengajarkan teknik batuk efektif 3. Klien tampak kooperatif

17.00 4. Menganjurkan mempertahankan intake 4. Klien minum air putih 6 gelas

cairan yang adekuat
16.00
5. Berkolaborasi pemberian obat mukolitik 5. Memberikan obat ambroxol per oral

Minggu 3 13.15 1. Memberikan waktu kepada pasien untuk
05-11- menanyakan apa yang tidak di ketahui
2017 13.20 tentang penyakitnya
2. Mengkaji ulang proses penyakit dan
harapan yang akan datang
13.25 3. Memberikan informasi tentang: sumber
infeksi, tindakan untuk mencegah
13.35 4. Memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengekspresikan perasaan dan
masalah tentang rencana pengobatan
1. Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya
2. Klien berharap agar cepat sembuh
3. Klien mengatakan mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
4. Klien mengungkapkan keinginan
untuk mengikuti rencana
pengobatan dengan teratur
Senin 06- 1 12.00 1. Mempertahankan suhu lingkungan 1. Lingkungan pasien tempat nyaman
11-2017 nyaman, berikan lampu penghangat, 2. Klien mengatakan skala nyeri 3 pada
penutup tubuh hangat. daerah pubis, terasa berdenyut, dan
12.02 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif tarasa saat buang air kecil
(PQRST) , keluhan nyeri, perhatikan 3. Klien mengungkapkan nyeri sudah
lokasi/karakter dan intensitas (skala 0- berkurang
10). 4. TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m, T:
12.05 3. mendorong ekspresi perasaan tentang 36,6 C, RR 22 x/m
nyeri. 5. Klien mengatakan masih nyeri
13.00 4. memonitor TTV 6. Mermberikan obat ketorolac inj 2x1
13.10 5. mendorong penggunaan teknik dan ceftriaxone inj 2x1
manajemen stres, contoh relaksasi
progresif, nafas dalam, bimbingan
imajinasi dan visualisasi.
16.00 Memberikan analgesik dan antibiotik
Senin 06- 2 12.30 1. Mengkaji fungsi pernafasan 1. Batuk produktif, sputum putih,
11-2017 12.30 2. Menganjurkan pasien posisi semi fowler bunyi nafas ronki
13.00 3. Mengajarkan teknik batuk efektif 2. Klien merasa nyaman
4. Menganjurkan mempertahankan intake
17.00 3. Klien tampak kooperatif
cairan yang adekuat
16.00 5. Berkolaborasi pemberian obat mukolitik 4. Klien minum air putih 7 gelas
5. Memberikan obat ambroxol per oral
Selasa 07- 1 11.00 1. Mempertahankan suhu lingkungan 1. Lingkungan pasien tempat nyaman
11-2017 nyaman, berikan lampu penghangat, 2. Klien mengatakan skala nyeri 1 pada
penutup tubuh hangat. daerah pubis, terasa berdenyut, dan
 11.02 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif saat bergerak terasa nyeri
(PQRST) , keluhan nyeri, perhatikan 3. Klien mengungkapkan nyeri
lokasi/karakter dan intensitas (skala 0- 4. TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m, T:
10). 36,8 C, RR 22 x/m
11.20 3. mendorong ekspresi perasaan tentang 5. Klien mengatakan masih nyeri tapi
nyeri. sedikit
15.00 4. memonitor TTV 6. Mermberikan obat ketorolac inj 2x1
15.10 5. mendorong penggunaan teknik dan ceftriaxone inj 2x1
manajemen stres, contoh relaksasi
progresif, nafas dalam, bimbingan
imajinasi dan visualisasi.
16.00 6. Memberikan analgesik dan antibiotik
Selasa 07- 2 12.30 1. Mengkaji fungsi pernafasan 1. Batuk produktif berkurang, sputum
11-2017 putih, bunyi nafas vesikuler

13.00 2. Mengajarkan teknik batuk efektif 2. Klien tampak kooperatif

16.10 3. Menganjurkan mempertahankan intake 3. Klien minum air putih 7 gelas

cairan yang adekuat
16.00
4. Berkolaborasi pemberian obat mukolitik 4. Memberikan obat ambroxol per oral
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I Umur : 36 Tahun

Ruangan : Interne No.Reg : 08 25 11

No. Tanggal/Jam No.DX Evaluasi Paraf

1 Minggu, 05- 1 S:
11-2017 - Klien mengatakan masih nyeri
- Klien mengatakan skala nyeri 4
pada daerah pubis, terasa
berdenyut, dan terus menerus
O:
- Lingkungan pasien tampat
nyaman
- Klien mengungkapkan nyeri
- TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m,
T: 36,8 C, RR 22 x/m
-
A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi
2 Minggu, 05- 2 S:
11-2017
- Klien mengatakan merasa
nyaman posisi semifowler
- Klien mengatakan batuk sedikit
berkurang
O:

- Klien tampak kooperatif

- Batuk produktif, sputum putih,
bunyi nafas ronki
- Klien tampak kooperatif
- Klien minum air putih 6 gelas
A:

- Masalah teratasi sebagian

 P:

- Lanjutkan Intervensi
3 05-11-2017 3 S:

- Klien mengatakan sudah

mengetahui tentang
penyakitnya
- Klien mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan
- Klien mengungkapkan
keinginan untuk mengikuti
rencana pengobatan dengan
teratur
O:

- Klien tampak tidak bingung

- Klien tampak lebih tenang

A:

- Masalah teratasi
P:

- Hentikan intervensi
4 Senin, 06- 1 S:
11-2017 - Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
- Klien mengatakan skala nyeri 3
pada daerah pubis, terasa
berdenyut, dan terasa saat
buang air kecil
O:
- Lingkungan pasien tampat
nyaman
- Klien mengungkapkan nyeri
- TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m,
T: 36,6 C, RR 22 x/m
-
A:

- Masalah teratasi sebagian

 P:

- Lanjutkan intervensi
5 Senin, 06- 2 S:
11-2017
- Klien mengatakan merasa
nyaman posisi semifowler
- Klien mengatakan batuk sedikit
berkurang
O:

- Klien tampak kooperatif

- Batuk produktif, sputum putih,
bunyi nafas ronki
- Klien tampak kooperatif
- Klien minum obat dengan
teratur
- Klien minum air putih 7 gelas
A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan Intervensi
6 Selasa, 07- 1 S:
11-2017 - Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Klien mengatakan skala nyeri 1
pada daerah pubis, terasa
berdenyut, dan terasa saat
buang air kecil
O:
- Lingkungan pasien tampat
nyaman
- Klien mengungkapkan nyeri
- TD: 100/70 mmHg, N 80 x/m,
T: 36,6 C, RR 22 x/m
-
A:

- Masalah teratasi
 P:

- Hentikan intervensi
7 Selasa, 07- 2 S:
11-2017
- Klien mengatakan batuk
berkurang
O:

- Klien tampak kooperatif

- Batuk produktif, sputum putih,
bunyi vesikuler
- Klien tampak kooperatif
- Klien minum obat dengan
teratur
- Klien minum air putih 7 gelas
A:

- Masalah teratasi
P:

- Hentikan Intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made
Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC.

Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan

Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta : Media
Aesculapius

Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses

penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa:
Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.