RUANG APOTEK
Petugas pencatat
(notulis)
2 - Petugas farmasi mengambil obat yang dibutuhkan pada Salah mengambil obat (jenis maupun dosis)
rak obat atau melakukan peracikan obat bila diperlukan Salah menghitung dosis obat
dengan memperhatikan nama obat, tanggal kadaluarsa, Salah meracik obat
dan keadaan fisik obat.
3 - Petugas farmasi memberikan pelabelan Salah menuliskan dosis obat
- Petugas farmasi menuliskan pada label dengan jelas dan Salah menuliskan aturan minum obat
rapi meliputi tanggal berobat, nama pasien, frekuensi
pemakaian, cara pakai, dan waktu penggunaan obat.
- Petugas farmasi mengambil dan memasukkan obat ke
dalam plastik kemasan obat sesuai jumlah yang tertera
pada resep.
- Petugas farmasi memasukkan label yang sudah ditulis
sesuai dengan obat yang tertera pada resep
4 - Petugas farmasi yang bertugas untuk menyerahkan obat Salah memberikan jenis obat
melakukan pemeriksaan ulang yaitu kesesuaian antara Memberikan obat kepada pasien yang salah
obat, penulisan etiket dengan resep. Salah menjelaskan cara penggunaan obat
- Petugas farmasi memanggil nama dan alamat pasien
sesuai dengan yang tertera pada resep
- Petugas farmasi memberikan informasi tentang obat yang
diserahkan.
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk mengetahui masalah-masalah yang dapat terjadi dalam proses pelayanan ruang farmasi dan melakukan
langkah-langkah pencegahan sebelum masalah tersebut terjadi
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
NO TAHAPAN PROSES FAILURE MODES AKIBAT
1 - Petugas farmasi mengambil resep Salah membaca nama obat Memberikan obat yang salah
sesuai urutan kepada pasien
- Petugas farmasi memeriksa Isi resep tidak lengkap Menambah waktu pelayanan
kelengkapan resep (nomor rekem pasien
medis pasien, alamat, umur, Petugas tidak memahami instruksi Kesalahan pemberian obat dan
tanggal resep, nama petugas yang dalam resep (misalnya: pada resep dosis
meresepkan, jumlah obat, dosis racikan) Menambah waktu pelayanan
dan aturan pakai). pasien
- Petugas farmasi menanyakan
kepada petugas pemeriksa apabila
ada obat yang kurang jelas, habis
atau ketidaksesuaian resep yang
lain.
2 - Petugas farmasi mengambil obat Salah mengambil obat (jenis Mengakibatkan keracunan,
yang dibutuhkan pada rak obat maupun dosis) efek samping, hingga kematian
atau melakukan peracikan obat Salah menghitung dosis obat Mengakibatkan keracunan,
bila diperlukan dengan efek samping, hingga kematian
memperhatikan nama obat, tanggal Tidak menimbulkan perbaikan
keluhan bagi pasien
kadaluarsa, dan keadaan fisik Salah meracik obat Mengakibatkan keracunan,
obat. efek samping, hingga kematian
3 - Petugas farmasi memberikan Salah menuliskan dosis obat Pasien mengkonsumsi obat
pelabelan dengan dosis yang tidak tepat
- Petugas farmasi menuliskan pada Tidak menimbulkan perbaikan
label dengan jelas dan rapi meliputi Keracunan obat
tanggal berobat, nama pasien, Salah menuliskan aturan minum Pasien menderita efek samping
frekuensi pemakaian, cara pakai, obat pengobatan
dan waktu penggunaan obat.
- Petugas farmasi mengambil dan
memasukkan obat ke dalam plastik
kemasan obat sesuai jumlah yang
tertera pada resep.
- Petugas farmasi memasukkan label
yang sudah ditulis sesuai dengan
obat yang tertera pada resep
4 - Petugas farmasi yang bertugas Salah memberikan jenis obat Efek samping obat
untuk menyerahkan obat Tidak ada perbaikan
melakukan pemeriksaan ulang Memberikan obat kepada pasien Obat dikonsumsi pasien lain
yaitu kesesuaian antara obat, yang salah
penulisan etiket dengan resep. Salah menjelaskan cara Obat digunakan dengan cara
- Petugas farmasi memanggil nama penggunaan obat atau area yang salah sehingga
dan alamat pasien sesuai dengan menimbulkan efek samping
yang tertera pada resep atau rekasi
- Petugas farmasi memberikan
informasi tentang obat yang
diserahkan.
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
RPN (Risk
Failure Kemungkinan Upaya kendali yg sdh
Tahapan Proses Akibat S O D Priority
Modes sebab dilakukan
Number)
- Petugas farmasi Salah Memberikan 9 Tulisan dokter 2 Memberitahu dokter untuk 7 126
mengambil resep membaca obat yang salah tidak jelas menuliskan resep dengan
sesuai urutan nama obat kepada pasien Petugas tidak tulisan yang mudah dibaca
- Petugas farmasi teliti dan dipahami
memeriksa Isi resep Menambah 9 Dokter terburu- 9 Petugas yang mendampingi 2 162
kelengkapan resep tidak lengkap waktu buru dokter menuliskan identitas
(nomor rekem pelayanan menuliskan pasien secara lengkap pada
medis pasien, pasien resep karena kertas resep
alamat, umur, Kesalahan antrian pasien Petugas yang mendampingi
tanggal resep, pemberian obat banyak dokter mengecek kembali
nama petugas yang dan dosis Dokter lupa kelengkapan resep sebelum
meresepkan, menuliskan isi menyerahkan resep kepada
jumlah obat, dosis resep secara pasien/ keluarganya
dan aturan pakai). lengkap
- Petugas farmasi Petugas tidak Kesalahan 7 Petugas yang 2 Pelayanan di ruang farmasi 1 14
menanyakan memahami pemberian obat menerima resep harus dilakukan oleh tenaga
kepada petugas instruksi dan dosis bukan lulusan yang kompeten yaitu lulusan
pemeriksa apabila dalam resep Menambah sekolah farmasi farmasi
ada obat yang (misalnya: waktu dan tidak
kurang jelas, habis pada resep pelayanan pernah
atau racikan) pasien mendapatkan
ketidaksesuaian pelatihan
resep yang lain. mengenai cara
penyediaan
obat
- Petugas farmasi Salah Mengakibatkan 8 Ketidaktelitian 4 Menciptakan suasana kerja 8 256
mengambil obat mengambil keracunan, efek Ruang Farmasi yang tenang
yang dibutuhkan obat (jenis samping, dan kondusif sehingga
pada rak obat atau maupun hingga petugas dapat mengambil,
melakukan dosis) kematian menghitung dosis, dan
peracikan obat bila meracik obat dengan teliti
diperlukan dengan tanpa gangguan
memperhatikan Salah Mengakibatkan 8 Tidak tersedia 5 Menyediakan kalkulator di 8 320
nama obat, tanggal menghitung keracunan, efek media apotek
kadaluarsa, dan dosis obat samping, (kalkulator)
keadaan fisik obat hingga untuk
kematian menghitung
Tidak dosis obat
menimbulkan
perbaikan
keluhan bagi
pasien
Salah Mengakibatkan 8 Petugas tidak 3 Mengadakan refresh cara 7 168
meracik obat keracunan, efek mengetahui meracik obat
samping, cara meracik
hingga obat
kematian
- Petugas farmasi Salah Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas mengecek kembali 7 147
memberikan menuliskan mengkonsumsi teliti membaca kesesuaian jenis dan dosis
pelabelan dosis obat obat dengan resep obat yang telah disiapkan
- Petugas farmasi dosis yang dengan yang tertera pada
menuliskan pada tidak tepat resep sebelum menyerahkan
label dengan jelas Tidak obat kepada pasien
dan rapi meliputi menimbulkan
tanggal berobat, perbaikan
nama pasien, Keracunan obat
frekuensi Salah Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas mengecek kembali 7 147
pemakaian, cara menuliskan menderita efek teliti membaca kesesuaian jenis dan dosis
pakai, dan waktu aturan samping resep obat yang telah disiapkan
penggunaan obat. minum obat pengobatan dengan yang tertera pada
- Petugas farmasi resep sebelum menyerahkan
mengambil dan obat kepada pasien
memasukkan
obat ke dalam
plastik kemasan
obat sesuai
jumlah yang
tertera pada
resep.
- Petugas farmasi
memasukkan
label yang sudah
ditulis sesuai
dengan obat yang
tertera pada resep
- Petugas farmasi Salah Efek samping 9 Petugas salah 1 Dokter menulis resep dengan 7 63
yang bertugas memberikan obat membaca resep tulisan yang jelas dan mudah
untuk jenis obat Tidak ada karena tulisan dibaca
menyerahkan perbaikan dokter tidak
obat melakukan jelas
pemeriksaan Petugas tidak Petugas mengecek kembali
ulang yaitu teliti kesesuaian jenis dan dosis
kesesuaian obat yang telah disiapkan
antara obat, dengan yang tertera pada
penulisan etiket resep sebelum menyerahkan
dengan resep. obat kepada pasien
- Petugas farmasi Memberikan Obat 9 Petugas tidak 1 Petugas melakukan 7 63
memanggil nama obat kepada dikonsumsi melakukan identifikasi pasien sebelum
dan alamat pasien yang pasien lain identifikasi menyerahkan obat yakni 3
pasien sesuai salah pasien sebelum identitas: nama lengkap,
dengan yang menyerahkan tanggal lahir, dan alamat
tertera pada resep obat
- Petugas farmasi Salah Obat digunakan 6 Petugas tidak 1 Petugas menuliskan pada 7 42
memberikan menjelaskan dengan cara teliti dalam obat tentang area
informasi tentang cara atau area yang menjelaskan penggunaannya agar tidak
obat yang penggunaan salah sehingga penggunaan tertukar
diserahkan. obat menimbulkan obat
efek samping Petugas tidak
atau rekasi menuliskan
pada obat
informasi
tentang area
penggunaannya
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan yang
y ang dilakukan
sudah
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
Ya