Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT SEJAHTERA NOMOR

BERSAMA REGSITRASI :
Jalan in aja dulu No.1 Di Hati

NOMOR RM :
RINGKASAN MASUK
NAMA :
& KELUAR JENIS KELAMIN: UMUR: RUANG:

Alamat : Dirawat yang ke : Gol Darah:


Bangsa Agama Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir : Indonesia Islam Kawin
Belum/ Tidak tamat SD Asing Protestan Tidak Kawin
SD Akademik Katolik Duda
SMP Univ Hindu Janda
SMA Budha
Pekerjaan : Cara Masuk Rumah RS/RB Polisi
PNS Petani Sakit/ Rujukan Puskesmas
TNI Buruh Dokter
Swasta Lain-Lain Paramedis
Pedagang Sendiri
Nama Orang Tua :

Anda mungkin juga menyukai