Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Endokrin: Diabetes Melitus

1. Konstipasi
 NOC: Eliminasi Usus
Kriteria Evaluasi:
 Pola eliminasi
 Kontrol gerakan usus
 Warna feses
 Jumlah feses untuk diet
 Feses lembut dan berbentuk
 Kemudahan BAB
 Tekanan sfingter
 Otot untuk mengeluarkan feses
 Pengeluaran feses tanpa bantuan
 Suara bising usus

 NIC: Manajemen Saluran Cerna

Nursing Activity:
 Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna
 Monitor bising usus
 Lapor peningkatan frekuensi dan/ atau bising usus
 Lapor berkurangnya bising usus
 Catat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan laksatif
 Ajarkan pasien mengenai makanan-makanan tertentu yang membantu mendukung
keteraturan aktivitas usus
 Anjurkan anggota pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
 Masukkan supositoria rektal sesuai dengan kebutuhan
 Mendorong penurunan asupan makanan pembentuk gas
 Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat
 Berikan cairan hangat setelah makan
 NIC: Manajemen Konstipasi
Nursing Activity:
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monitor tanda dan gejala impaksi
 Monitor buang air besar meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna
 Monitor bising usus
 Konsultasikan dengan dokter mengenai penurunan/ peningkatan frekuensi bising usus
 Monitor tanda dan gejala terjadinya ruptur usus dan/ atau peritonitis
 Jelaskan penyebab dari masalah dan rasionalisasi tindakan pada pasien
 Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan atau berkontribusi pada terjadinya
konstipasi
 Buatlah jadwal untuk BAB
 Dukung peningkatan asupan cairan
 Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki efek samping pada gastrointestinal
 Instruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi dari feses
 Instruksikan pada pasien/ keluarga pada diet tinggi serat
 Instruksikan pasien/ keluarga akan penggunaan laksatif yang tepat
 Sarankan penggunaan laksatif/ pelembut feses dengan cara yang tepat
 Informasikan pada pasien mengenai prosedur untuk mengeluarkan feses secara
manual, jika diperlukan
 Lakukan enema atau irigasi dengan tepat
 Timbang berat badan pasien secara teratur
 Ajarkan pasien/ keluarga mengenai proses pencernaan normal
2. Nutrisi Tidak Seimbang: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
 NOC: Nutritional Status: Food and Fluid Intake
Kriteria Evaluasi:
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

 NIC: Nutrition Management

Nursing Activity:
 Menilai berat badan, asupan makanan, pengukuran antropometrik, dan kadar
serum albumin, BUN, protein, dan transferrin.
 Berdasarkan penilaian faktor-faktor yang mengganggu asupan oral,
 Lakukan tindakan spesifik untuk memfasilitasi asupan oral;
 Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi.
 Berikan informasi tentang diet DM kepada pasien
 Berikan makanan enteral atau parenteral untuk mempertahankan status gizi,
seperti yang ditunjukkan.
 Mengontrol mual dan muntah; menganjurkan pasien untuk makan makanan yang
mudah ditelan;
 Menganjurkan pasien untuk membersikan mulut sebelum dan sesudah makan.
 Anjurkan pasien istirahat sebelum makan; jangan menjadwalkan makan setelah
prosedur yang menyakitkan atau tidak menyenangkan.
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 NIC: Nutrition Monitoring
Nursing Activity:
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
3. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
 NOC: Fluid Balance
Kriteria Evaluasi:
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB
 BJ urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

 NOC: Hydration
Kriteria Evaluasi:
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi
 Elastisitas turgor kulit baik,
 Membran mukosa lembab
 Tidak ada rasa haus yang berlebihan

 NIC: Fluid Management

Nursing Activity:
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hct, osmolalitas urin)
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan dari oral
 Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
4. Resiko Gangguan Integritas Jaringan
 NOC: Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa
Kriteria Evaluasi:
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang

 NOC: Wound Healing: Primer dan Sekunder

Kriteria Evaluasi:
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
 Menunjukkan proses penyembuhan luka

 NIC: Pressure Managemet

Nursing Activity:
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Hindari memijat di sekitar lokasi kerusakan kulit dan penonjolan tulang.
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Gunakan perangkat seperti kasur bergantian tekanan dan tempat tidur kehilangan
udara rendah.
 NIC: Skin Care: Topical Treatments
Nursing Activity:
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Anjurkan pasien menggunakan pelembab kulit tanpa pewangi pada kulit kering;
berikan agen antipruritic.
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Jaga agar linen tempat tidur bebas dari kerutan, dan hindari pakaian yang ketat
atau ketat untuk mengurangi gesekan pada kulit.
 Monitor status nutrisi pasien
 Menerapkan rencana perawatan tertulis untuk perawatan topikal di lokasi
kerusakan kulit
5. Hambatan Mobilitas Fisik
 NOC: Ambulasi
Kriteria Evaluasi:
 Kemampuan berjalan dari satu tempat ke tempat lain secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu.

 NOC: Mobilitas
Kriteria Evaluasi:
 Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bermanfaat secara mandiri
 Keseimbangan, koordinasi
 Pergerakan sendi, pergerakan otot,
 Perubahan posisi tubuh,
 Melakukan perpindahan.

 NOC: Perawatan Diri

Kriteria Evaluasi:
 Kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar
 Aktivitas perawatan diri.

 NOC: Pergerakan Sendi

Kriteria Evaluasi:
 Pergerakan sendi aktif
 Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri.

 NIC: Terapi Aktivitas: Ambulasi

Nursing Activity:
 Bantu pasien untuk fokus terhadap apa yang pasien bisa lakukan, daripada
berpikir mengenai ketidakmampuannya.
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi keterbatasan dalam melakukan
aktivitas.
 Bantu melakukan aktivitas secara reguler (ambulasi).
 Berikan reinforcement positif di setiap aktivitas dimana pasien ikut berpartisipasi.
 NIC: Terapi Aktivitas: Mobilitas Sendi
Nursing Activity:
 Bantu pasien untuk fokus terhadap apa yang pasien bisa lakukan, daripada
berpikir mengenai ketidakmampuannya.
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi keterbatasan dalam melakukan
aktivitas.
 Berikan lingkungan yang aman untuk pergerakan otot nya.
 Berikan aktivitas motorik untuk meringankan tekanan pada otot.
 Berikan reinforcement positif di setiap aktivitas dimana pasien ikut berpartisipasi.

 NIC: Perubahan Posisi

Nursing Activity:
 Jelaskan pada pasien jika akan dilakukan perubahan posisi, jika diperlukan.
 Fasilitasi pasien agar dapat meningkatkan perubahan posisi, jika diperlukan.
 Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah dilakukan perubahan posisi.
 Berikan premedikasi sebelum dilakukan perubahan posisi, jika diperlukan.
 Tingkatkan ROM baik aktif maupun pasif, jika diperlukan
 Hindari menempatkan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri.
 Berikan perubahan posisi pada pasien setidaknya setiap 2 jam, sesuaikan dengan
jadwal.
6. Defisit Perawatan Diri
 NOC: Self Care; Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Evaluasi:
 Pasien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs dengan bantuan

 NIC: Self Care Assistance: ADLs

Nursing Activity:
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari