PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Fax (0651) 92001, email: dinkeskabacehbesar@depkes.go.id
KOTA JANTHO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: / .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ida Royani, S.SiT.M.Kes
NIP 19680912 198911 2 002
Jabatan : Kasie Kesga dan Gizi
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr.Firzalinda
NIP : 19770219 2010 01 2 014.
Jabatan : Kepala Puskesmas

Puskesmas : Lhoknga, Kab. Aceh Besar.

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini .......... tanggal ... bulan ............. Tahun 2019, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/alat
seperti daftar dibawah ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima alat tersebut
dengan baik, dengan jenis dan jumlah sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH SUMBER DANA KET.

1 Kohort Kesehatan Usia Repoduksi 2 Buku APBN Dir. Kesga Diterima

Kemenkes Thn 2019 Lengkap

2 Buku Petunjuk Teknis Penggunaan 1 Buku APBN Dir. Kesga Diterima

Kohort Kesehatan Usia Reproduksi Kemenkes Thn 2019 Lengkap

3 Diagram Lingkaran Kriteria Kelayakan 10 Buah APBN Dir. Kesga Diterima

Medis Dalam Penggunaan Kemenkes Thn 2019 Lengkap
Kontrasepsi (Roda KOLP)
4 Paket Pedoman SDIDTK Kit 2 Buah APBN Dir. Kesga Diterima
Kemenkes Thn 2019 Lengkap

5 Antropometri Kit 1 Set APBN Direktorat Gizi Diterima

Kemenkes Thn 2019 Lengkap

Demikian berita acara ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Dr. Firzalinda Ida Royani, S.SiT.M.Kes

Nip. 19790219 201001 2 014 Nip.19680912 198911 2 002