Resiko Cidera 1.

Kejadian jatuh Manajemen Kejang

Domain : 11 2. Kepuasan klien : Observasi
(Keamanan/perlindungan) Keamanan 1. Monitor arah kepala 1. Untuk menghindari
Kelas : 2 (Cedera fisik) 3. Koordinasi Pergerakan dan mata saat kejang
Definisi : Beresiko 4. Kontrol Resiko 2. Monitor status 2. Untuk mengetahui status
mengalami cedera sebagai neurologis ketahanan tubuh pasien
akibat kondisi lingkungan Tujuan : 3. Monitor tanda-tanda 3. Untuk mengetahui
yang berinteraksi dengan Setelah dilakukan tindakan vital perubahan status
sumber adaptif dan sumber keperawatan selama .........x 24 kesehatan pada pasien
individu jam resiko cedera dapat 4. Monitor tingkat obat- 4.
ditangani dengan: obatan anti epilepsy
DS: dengan benar
1. Sering kejang-kejang Kriteria Hasil : 5. Monitor durasi 5.
DO: 1. Jatuh saat berdiri dan periode
2. Kejang tonik kronik berjalan tidak ada (5) ketidaksadaran dan
1. Kesadaran menurun Skala : karakteristiknya
2. Gelombang hiperaktif 1. (10-lebih kali) Mandiri
2. (7-9 kali) 6. Pertahankan jalan 6.
3. (4-6 kali) nafas
4. (1-3 kali) 7. Balikkan badan klien 7.
5. (Tidak ada) ke satu sisi
8. Pandu gerakan klien 8.
2. Penjelasan tentang aturan untuk mencegah
dan prosedur keamanan terjadinya cedera
sangat puas (4) 9. Longgarkan pakaian 9.
Skala : 10. Tetap disisi klien 10.
1. (Tidak puas) selama klien
2. (Agak puas) mengalami kejang
3. (Cukup puas) 11. Berikan oksigen 11.
4. (Sangat Puas) dengan benar
5. (Sepenuhnya Puas) 12. Orientasikan 12.
3. Kontraksi kekuatan otot pasien kembali
dan kecepatan gerakan setelah mengalami
sedikit terganggu (4) kejang
Skala : 13. Catat lama 13.
1. (Sangat terganggu) kejang
2. (Banyak terganggu) 14. Catat 14.
3. (Cukup terganggu) karakteristik kejang
4. (Sedikit terganggu) (misalnya,
5. (Tidak terganggu) keterlibatan anggota
tubuh, aktivitas
4. Mengenali faktor resiko motorik, dan kejang
sering menunjukan (4) progresif)
Skala : 15. Berikan obat anti 15.
1. (Tidak pernah kejang dengan benar
menunjukan)
2. (Jarang menunjukan) Pencegahan Kejang
3. (Kadang-kadang Observasi
menunjukan) 16. Monitor 16.
4. (Sering menunjukan) pengelolaan obat
5. (Secara konsisten 17. Monitor 17.
menunjukan) kepatuhan dalam
mengonsumsi
pengobatan ani-
epileptik
18. Monitor tingkat 18.
pengobatan
antiepileptic, denan
tepat
Mandiri
19. Sediakan tempat 19.
tidur yang rendah,
dengan tepat
20. Minta pasien 20.
atau SO membuat
catatan mengenai
 pengobatan yang
dikonsumsi dan
kejadian dari aktivitas
kejang
21. Instruksikan 21.
keluarga atau SO
mengenai pertolongan
pertama pada kejang
22.
22. Jaga jalan nafas
oral atau
nasopharyngeal
berada disisi tempat
tidur 23.
23. Instruksikan
pasien mengenai
potensial dari factor
risik 24.
24. Instruksikan
pasien untuk
memanggil jika dirasa
tanda akan terjadinya
 kejang

Manajemen
Lingkungan :
Keselamatan 25. Untuk memilah
Observasi penatalaksanaan apa saja
25. Identifikasi yang dapat diterapkan
kebutuhan keamanan kepada klien
pasien berdasarkan
fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat 1. Untuk mencegah pasien
perilaku dimasa lalu beresiko untuk jatuh.
26. Identifikasi hal- Misalnya pada Epilepsi
hal yang terjadi kejang maka dari
membahayakan di itu lingkungan harus
lingkungan (misalnya bebas dari hal-hal yang
benda fisik) dapat membahayakan

2. Untuk meminimalisir
resiko jatuh dan
Mandiri keparahan jatuh
27. Sediakan alat
 untuk beradaptasi 3. Untuk menuntun pasien
(misalnya kursi dan agar tidak jatuh saat
pegangan tangan) melakukan perpindahan
28. Bantu pasien saat
melakukan
perpindahan ke
lingkungan yang lebih 4. Agar keluarga dapat
aman membantu klien dalam
Health Education meminimalisir tejadinya
29. Edukasi pasien jatuh pada klien
dan keluarga yang
beresiko tinggi
terhadap bahan
berbahaya yang ada di
lingkungan
5. Untuk meminimalisir
Pencegahan Jatuh resiko jatuh yang dapat
Observasi terjadi akbat lingkungan
30. Identifikasi
kekurangan baik
kognitif atau fisik dari
pasien yang mungkin
 meningkatkan potensi 6. Pasien dalam menjangkau
jatuh pada lingkungan benda-benda yang
tertentu dibutuhkan serta dapat
31. Identifikasi meminimalisir risiko
perilaku dan factor cedera
yang mempengaruhi 7. Untuk mengetahuI
risiko jatuh sampai dimana usaha
perawat dan keluarga
32. Kaji ulang dalam membantu klien
riwayat jatuh agar tidak jatuh
bersama dengan 8. Untuk mencegah klien
pasien dan keluarga sampai cedera

33. Identifikasi
karakteristik dari
lingkungan yang
mungkin
meningkatkan 9. Untuk mengetahui atau
potensi jatuh memantau sampai dimana
(misalnya lantai licin, keparahan penyakit yang
dan tangga terbuka) menyebabkan tanda dan
34. Monitor gaya gejala terebut
berjalan (terutama
kecepatan),
keseimbangan dan 10. Mengontrol tingkat
tingkat kelelahan keparahan penyakit
dengan ambulasi

35. Monitor
kemampuan untuk
berpindah dari
tempat tidur ke kursi
dan sebaliknya 11. Untuk mempermudah
klien beraktivitas dengan
meminimalisis cedera
Mandiri
36. Sediakan alat
bantu (misalnya
tongkat dan walker) 12. Agar tidak membutuhkan
untuk usaha yang besar untuk
menyeimbangkan mengambilnya sehingga
gaya berjalan klien tidak membuang
37. Letakkan benda- energy untuk berjalan
 benda dalam 13. Agar tidak menyebabkan
jangkauan klien terjatuh

38. Gunakan tehnik

yang tepat untuk
memindahkan pasien 14. Untuk meningkatkan
dari dan ke kursi tingkat kenyamanan klien
roda, tempat tidur
dengan tepat
39. Sediakan kursi
dengan ketinggian
yang tepat, dengan 15. Agar benda itu yang
sandaran tangan dan dapat digunakan klien
pungung yang mudah untuk pegangan agar
dipindahkan tidak jatuh
40. Sediakan matras
tempat tidur dengan 16. Agar tidak tersenggol
pinggiran yang lurus klien sehingga
untuk memudahkan menyebabkan klien jatuh
pemindahan
41. Pindahkan
 barang-barang yang
diletakkan rendah
(misalnya tempat 17. Agar tidak ada yang
menyimpan sepatu menimbulkan penyebab
dan meja) yang sampai klien bisa jatuh
membahayakan
42. Hindari 18. Pencahayaan merupakan
meletakkan sesuatu salah satu faktor penting
secara tidak teratur untuk mencegah resiko
dipermukaan lantai cedera terutama pada
43. Sediakan klien dengan pandangan
pencahayaan yang kabur maka diperlukan
cukup dalam rangka pencahayaan yang lebih
meningkatkan terang
pandangan 19. Untuk mempermudah
klien mengambir sesuatu

20. Untuk mempermudah

44. Sediakan lampu klien berjalan dan dapat
malam hari di sisi mengurangi resiko jatuh
tempat tidur
45. Sediakan
 pegangan pada 21. Untuk mencegah klien
tangga dan pegangan terjatuh akibat kondisi
tangan yang dapat lantai yang terlalu licin
dilihat pasien
46. Sediakan 22. Untuk memudahkan klien
permukaan lantai mengambil sesuatu
yang tidak licin dan sehingga tidak perlu
anti selip berjalan terlalu jauh
47. Sediakan area
penyimpanan dengan 23. Untuk merilekskan otot-
jangkauan yang otot ekremitas bawah
mudah agar tidak kaku dan dapat
berjalan
48. Lakukan
program latihan fisik 24. Untuk menstimulus agar
secara rutin yang klien dapat berjalan
meliputi berjalan. dengan baik
Health Education
49. Ajarkan pasien
untuk beradaptasi
terhadap modifikasi 25. Agar tingkat keparahan
gaya berjalan yang dapat diminimalisir
 (telah) disarankan
(terutama kecepatan)
50. Ajarkan pasien 26. Agar klien dan keluarga
bagaimana jika jatuh, dapat secara mandiri
untuk meminimalkan berkontribusi untuk
cidera mencegah resiko cedera
51. Ajarkan anggota
keluarga mengenai
factor risiko yang
berkontribusi
terhadap adanya
kejadian jatuh dan 27. Agar keluarga tau dan
bagaimana keluarga selalu mengingatkan
bisa menurunkan klien akan hal tersebut
risiko ini
52. Instruksikan
keluarga akan
pentingnya pegangan
tangan untuk tangga,
kamar mandi, dan 28. Untuk memberikan
jalur untuk berjalan tindakan lebih lanjut
untuk mengatasi jatuh.
Kolaborasi
53. Berkolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk
meminimalkan efek
samping dari
pengobatan yang
berkontribusi pada
kejadian jatuh.