BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien beragama islam, bersuku
melayu, pendidikan terakhir klien hanya tamatan SD saaat ini klien bekerja sebagai
seorang penambang emas, klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah kapuas hulu,
pada tanggal 06 Juni 2012 klien masuk RSDS dengan no RM 757759 klien di rawat di
ruang Bedah Umum Pria (C) dengan diagnose medis Fraktur Lumbal.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya menderita sakit
seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak klien mengalami kecelakaan
di tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan
beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan,
kondisinya klien saat itu lemah sehingga klien langsung dibawa ke rumah sakit putusibau
dan mendapat perawatan, karena fasilitas yang belum memadai di rumah sakit putusibau
pada tanggal 06 Juni 2012 klien dirujuk kerumah sakit RSDS pontianak
dalam keadaan sadar penuh ,nyeri pada daerah punggung, tampak jejas pada punggung
bagian lumbalis dan klien mengatakan bagian kaki terasa dingin.
2) Keluhan Waktu Didata
Pada waktu didata klien mengatakan nyeri pada saat klien: bergerak & diam, dengan
kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian belakangnya (lumbalis) terasa
nyeri dengan skala 4-6 (sedang), dan nyeri nya terjadi secara terus menerus sehingga
membuat klien sulit untuk tidur. Klien juga mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya
 dibantu perawat dan keluarga, sudah 2 hari belum mandi dikarenakan keluarga klien tidak
berani untuk menggerakan klien.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita penyakit
menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-lain.
4. Struktur Keluarga Dan Genogram

5. Data Biologis sebelum sakit : setelah sakit :

a. Pola Nutrisi
sebelum sakit : Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi seperti nasi, sayur mayur
dan lauk pauk. Klien tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan.
setelah sakit :Klien makan 3 kali sehari dengan menu makanan yang disediakan
oleh pihak rumah sakit, klien hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan
yang disajikan.

b. Pola Minum
sebelum sakit : Klien minum air putih ± 1000 – 1500 cc / hari. Kadang-kadang klien
minum teh manis atau kopi.
setelah sakit :Klien minum ± 7- 8 gelas /hari Klien minum 1000- 1500 cc/hari air
putih.

c. Pola Eleminasi
sebelum sakit : Klien BAK 3-5 kali atau ±1200cc sehari dengan urin kuning jernih tanpa
keluhan.
Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan tanpa
keluhan.
setelah sakit :Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar 1000cc urine yang
keluar.
 Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien tidak bisa mengontrol pola
BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan adanya feses yang keluar,klien mengatakan
klien juga tidak bisa menyadari pada saat BAB dan tidak bisa merasakan pada saat tinjanya
keluar.

d. Pola istirahat Tidur

sebelum sakit : Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup,
menggunakan bantal, selimut pada malam hari dan jarang tidur pada
siang hari.
setelah sakit :Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan tidak pernah tidur
siang.

e. Pola kebersihan
sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun dan shampo serta
gosok gigi pada saat mandi, potong kuku jika panjang
setelah sakit :Selama di rawat rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien juga tidak
pernah diseka oleh keluarganya karena ada cedera pada tulang belakangnya, kaki tangan
dan badan klien tampak kotor.

f. Pola aktifitas
Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian
belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah, tampak mengatuk,
hanya bisa beraktifitas di tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring kanan. Saat dikaji
kesadaran klien dalam keadaan kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg dengan
frekuensi nadi 89x/ menit dan frekuensi pernapasan 23x/menit sedangkan suhu tubuhnya
36,3c
b. Kepala leher dan axila
Kepala klien tampak simetris, rambut klien hitam dan agak panjang, leher tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya lesi, di axilla tidak tampak lesi, tidak
ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
c. Mata
Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak pucat, terdapat lingkaran
hitam disekitar mata, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
d. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak ada lesi,
tidak ada gangguan pada fungsi pendengaran klien
e. Hidung
Hidung tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak tampak sekret, tidak ada gangguan
pada fungsi penciuman klien
f. Mulut dan pharing
Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih lengkap, tidak ada gangguan
reflek menelan, tidak ada pembesaran tonsil, ovula terlihat kemerahan.
g. Dada
1) Thorak
Saat dilakukan pengkajian Inspeksi bentuk thorak klien simetris, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat retraksi interkosta, pergerakan dada simetris, irama pergerakan reguler,dan ketika
di raba tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri, ekspansi paru simetris, kemudian saat di
auskultasi terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
2) Paru paru
Saat di lakukan perkusi terdengar bunyi rensonan pada lapang paru dan ketika di
auskultasi terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
3) Jantung
Saat dilakukan inspeksi pada jantung tidak terlihat adanya iktus kordis pada ics 4 dan 5 dan
teraba iktus kordis saat di palpasi, dsan ketika di perkusi terdengar dullnes pada daerah
jantung, Pada pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi S1 lub dan S2 dup, dan tidak
terdengar bunyi tambahan.
4) Payudara
 Bentuk simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak ada lesi, aerola berwarna kecoklatan.
h. Abdomen
Saat di inspeksi bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat ascites, tidak terlihat lesi,
terdengar bising usus 6x/menit saat di auskultasi, saat di perkusi terdengar dullnes
didaerah hati tidak ada hepatomegali dan splenomegali dan saat dipalpasi tidak teraba
ginjal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.

i. punggung.
Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak bengkok atau terjadi
deformitas kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapart pula massa atau benjolan, kemerahan.
Saat di palpasi terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah luar. Saat di tekan pada daerah
fraktur klien tampak meringis.
j. genetalia dan rectum
Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G, dengan urine yang tertampung
di urine bag sebanyak 200 cc.
k. Ekstremitas
atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai dengan klien mampu melawan tahanan
yang diberikan, begitu pula untuk tangan kiri klien kekuatan ototnya 5 walaupun pada
tangan kiri klien terpasang infuse klien masih mampu melawan tahanan.
bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu dapat melawan tahanan yang diberikan,tonus
otot padat, klien dapat merasakan nyeri di kaki kiri., sedangkan untuk kaki kanan,kekuatan
ototnya 0 karena kaki kanan klien tak bisa digerakan dan tidak terdapat kontraksi otot, dan
kaki kanan klien juga tidak bisa merasakan sensasi nyeri yang diberikan

5 5
0 5
 7. Data Psikologis
a. status emosi: status emosi klien stabil di tandai dengan klien tampak tenang dan tabah
dalam menghadapi penyakitnya.
b. konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang
Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh
Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri
Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai suami
c. gaya komunikasi ; gaya komunikasi yg klien gunakan terbuka menggunakan bahasa
melayu namun bercampur logat bahasa kapuas hulu
d. pola interaksi : interaksi klien dengan istri dan sahabt baik dibuktikan dengan adanya
keluarga dan sahabatnya yang mengunjungi
e. pola koping : pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada masalah klien
bermusyawarah dengan keluarganya.

8. Data Sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Pendidikan terakhir klien adalah SD sekarang klien bekerja sebagai penambang emas
b. Hubungan sosial : hubungan sosial klien terhadap keluarga baik
c. Faktor sosiokultural : didalam keluarga klien tidak ada tindakakn keperawatan yang
betentangan dengan kebudayaannya
d. Gaya hidup : klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

9. Pengetahuan Tentang Penyakit

Klien mengatakan kurang paham dan bingung dengan penyakitnya dan tindakan
yang mengharuskan klien tidur tanpa kasur. Keluarga sempat protes terhadap perlakuan
terhadap klien yang terbaring tanpa kasur.

10. Data Spiritual

Selama di RS klien tidak beribadah, klien hanya berdoa ditempat tidur.
 11. Data Penunjang
a. Hasil lab tanggal 14 juni 2012:
GDS 99 Hexokinase mg/dl 55-150
Ureum 39,7 UV test mg/dl 10-50
Kreatinin 0,7 IFFE mg/dl 0,6-1,3
b. Hasil pemeriksaan Radiologi
Rontgen: dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumba 4-5.

12. Pengobatan
infus RL : 20 tpm
Intravena :
a. Ranitidine 2x 50mg
b. Ondansentron 3x4 gram
c. Kalnex 3×250 mg
d. Ketorolac 3×30mg
e. Methyi
 D. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPER TUJUAN & RENCANA INT RASIONAL TTD

O AWATAN KRITERIA ERVENSI &
D HASIL NAM
X A
JELA
S
PERA
WAT
1 Nyeri akut Nyeri akut 1. Kaji nyeri yang 1. perubahan nyeri pada klien
berhubungan dengan dapat berkuran dialami klien akan menetukan rencana lebih
Terputusnya g setelah lanjut
kontinuitas jaringan dilakukan 2. kaji faktor yang 2. ketakutan,keletihan,ketidaktahu
tulang.ditandai dengan tindakan menurunkan an,monoton,dan ketidakpercayaan
DS : keperawatan toleransi nyeri orang lain sering menyebabkan
- Pada waktu didata selama 3x24 penurunan toleransi terhadap
klien mengatakan jam dengan nyeri,sehingga persepsi terhadap
nyeri pada saat kriteria shasil: nyeri akan meningkat
klien:bergerak & diam Ds: 3. ketakutan,keletihan,ketidaktahu
 dengan kualitas nyeri - klien an,monoton,dan ketidakpercayaan
terasa ditusuk- mengatakan 3. kurangi atau orang lain merupakan faktor yang
tusuk,klien nyerinya sudah hilangkan faktor dapat meningkatkan persepsi
mengatakan bagian berkurang yang nyeri
belakangnya skala (1-3) meningkatkan 4. Peningktan tanda-tanda vital
(lumbalis) terasa nyeri Do: nyeri seperti tekanan darah, nadi
dengan skala 4-6 - klien tidak menandakan peningkatan nyeri
(sedang), dan nyeri meringis 5. relaksasi dan distraksi
nya terjadi secara terus kesakitan lagi merupakan metode
menerus sehingga - TTV dalam 4. Pantau tanda- nonfarmakologis yang mengubah
membuat klien sulit batas normal tanda vital proses fikir terhadap nyeri
untuk tidur. TD: 120/ 80 6. Analgetik berfungsi dalam
DO : mmHg menghambat impuls nyeri
- Klien tampak N: 80x/ menit 5. Ajarkan tekhnik
meringis saat bergerak RR: 20x/ menit distraksi dan
dan diam, dan saat di S: 36,5 C relaksasi
tekan tulang
belakangnya,
- tekanan
darah 100/60 mmHg 6. Berikan obat
dengan frekuensi nadi Analgetik
 89x/ menit dan ketorolac
frekuensi pernapasan
23x/menit sedangkan
suhu tubuhnya 36,3c
- Ada reaksi penolakan
saat di tekan pada
tulang belakang
2 Hambatan mobilitas Hambatan 1. Kaji pola 1. Dengan mengetahui pola
fisik berhubungan mobilitas fisik aktifitas klien aktifitas klien maka akan
dengan fraktur teratasi setelah mengetahui seberapa mampu
lumbalis di tandai dilakukan klien untuk beraktifitas.
dengan : tindakan 2. Mobilitas rentang gerak yang
DS : keperawatan 2. Tingkatkan optimal Mencegah kekakuan pada
- Klien mengatakan selama 3x 24 mobilitas sendi klien
hanya terbaring jam dengan ekstremitas atau
- Klien mengatakan kriteria hasil: Latih rentang
aktivitasnya dibantu DS pergerakan sendi 3. Mempermudah pasien untuk
perawat dan keluarga - Klien pasif memenuhi kebutuhannya secara
DO : mengatakan 3. Posisikan tubuh mandiri
- Klien terlihat lemah bertambahnya sejajar untuk 4. Air hangat akan memperlancar
- Kaki kanan klien tidak kekuatan dan mencegah sirkulasi sehingga mencegah
dapat di gerakkan daya tahan komplikasi iskemi
 - Kebutuhan klien di ekstremitas 4. Anjurkan 5. Mengawasi aktifitas klien agar
bantu oleh keluarga DO: keluarga untuk klien tidak melakukan aktifitas
dan perawat - Klien memandikan klien yang dapat memperparah
- Klien hanya mampu dengan air hangat. keadaannya.
beraktifitas di tempat melakukan 5. Awasi seluruh 6. Kemerahan dan teraba panas
tidur dan itu pun hanya aktivitas secara upaya mobilitas pada kulit menandakan area
berbaring bertahap sesuai dan bantu pasien tesebut mengalami tekanan yang
- Kekuatan otot toleransi jika di perlukan. dapat menjadi dekubitus

5 4
0 5

6. Inspeksi kulit
terutama yang
bersentuhan
dengan tempat
tidur
Inkontinensia defekasi Setelah 1.Kaji adanya 1. Gangguan pola eliminasi BAB
3 b/d dilakukan gangguan pola biasanya ditandai dengan ketidak
Kerusakan saraf tindakan eliminasi (BAB) tahuan klien kalau dirinya sedang
 motorik bawah yg keperawatan BAB
ditandai dengan selama 3x24 2. feses yang terlalu lama di
Ds: jam gangguan pampers atau pengalas klien akan
- Klien mengatakan pola eliminasi 2.observasi adanya meningkatkan resiko lesi
tidak bisa mengatur (BAB) dapat feses di pampers 3. Agar perawat atau keluarga
BAB nya ditoleransi klien klien mengetahui dan segera mengganti
- Klien mengatakan dengan kriteria pempers atau celana klien
pada saat BAB hasil 4. Agar bisa mengontrol adanya
tinjanya keluar sendiri Ds: peses yang tidak disadari klien
tanpa ada rasa - Klien 3.Anjurkan kepada 5. Agar klien dan keluarga
mengeluarkanya. memberi tahu klien untuk mengetahui tentang adanya
- Klien mengatakan perawat atau memberi tahu gangguan pola eliminasi yang
dirinya tidak keluarga kalau perawat atau dialami klien
menyadari pada saat sedang BAB keluarga kalau
BAB. Do terasa BAB
Pampers atau
Do: celana klien 4.Anjurkan kepada
- Terlihat klien BAB diganti apabila keluarga untuk
dicelana dan klien klien BAB sering mengawasi
tidak menyadarinya, klien
- pada tulang 5.Jelaskan kepada
 belakang daerah klien tentang
lumbalis tampak adanya gangguan
bengkok atau terjadi pola eliminasi
deformitas kearah luar
pada lumbalis 4-5,
terdapat pula massa
atau benjolan,
kemerahan.
- Klien mengalami
kelumpuhan di bagian
ekstremitas bawah.
- Klien tidak
menyadari bahwa
dirinya BAB

4 Defisit perawatan Deficit 1. Kaji keadaan 1. Keadaan lemah mempengaruhi

diri;mandi di tandai perawatan diri umm klien terhadap pemenuhan perawatan
dengan: mandi teratasi diri
DS : setelah 2. Perubahan pola pemenuhan
- Klien mengatakan dilakukan 2. Kaji pola kebersihan diri sering terjadi saat
 sudah 2 hari belum tindakan kebersihan klien hospitalisasi
mandi keperawatan 3. Agar klien tampak bersih dan
- Klien mengatakan selama 1x30 segar
susah untuk mandi menit dengan 3. Lakukan
DO : kriteria hasil: personal hygiene
- Badan, kaki, tangan DS: (mandi) pada klien 4. Agar keluarga juga mengerti
klien tampak kotor - Klien 4. Libatkan cara memandikan pasien yang
Klien tampak lemah mengatakan keluarga pada saat benar
sudah mandi memandikan
- Klien
mengatakan
badannya terasa
segar
DO:
Klien sudah
tampak bersih

5 Defisiensi pengetahuan Pengetahuan 1. Kaji tingkat 1. Dengan mengetahui tingkat

berhubungan dengan klien bertambah pengetahuan klien pengetahuan klien maka akan
Kurang terpajannya setelah lebih mudah untuk menentukan
informasi ditandai dilakukan cara yang tepat untuk
 dengan: tindakan penyampaian informasi
DS : keperawatan 2. Tingkat pendidikan
- Klien mengatakan selama 1x 30 mempengaruhi mempengaruhi
kurang faham dengan menit dengan 2. Kaji latar pengetahuan klien
tindakan yang kriteria hasil: belakang 3. Meningkatkan pengetahuan
dilakukan terhadap DS: pendidikan klien klien tentang pemahaman
dirinya yang harus - Klien penyakit yang di alaminya.
terbaring tanpa kasur mengatakan
- Keluarga bertanya, sudah faham 3. Berikan penkes
“mengapa klien harus dengan kepada klien dan
terbaring tanpa kasur tindakan yang keluarga tentang 4. Untuk memperjelas apa yang
- dillakukan penyakit,proses belum dimengerti kliean dan
DO : terhadap dirinya pengobatan dan keluarga
- Klien & keluarga diit makanan yang 5. Untuk mengetahui tngkat
tampak bingung DO: dapat mempercepat pemahaman klien tentang apa
dengan kondisi klien - Klien dan penyembuhan yang telah disampaikan
yang terbaring tanpa keluarga sudah 4. Berikan
kasur tampak tidak kesempatan klien
bingung lagi untuk bertanya
5. Evaluasi dari apa
yang telah
disampaikan
E. CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal Catatan Tindakan Nama & TTD
Dx & Perawat
Waktu
1. 14 Juni - Mengkaji nyeri yang dialami klien
2012 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.30 - Mengkaji faktor yang menurunkan
07.45 toleransi nyeri
. H: pergerakan klien mempengaruhi tingkat
nyeri klien
08.00 - Mengurangi atau menghilangkan faktor
yang meningkatkan nyeri
H: mengurangi atau meminimalkan
08.15 pergerakan klien
- Memantau tanda- tanda vital
H:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
08.30 RR : 23 x/m
- Melakukan pemasangan infus
 R: klien menerima tindakan keperawatan
08.50 H: klien terpasang infus RL 20 tpm di
tangan kirinya.
- Mengkolaborasikan obat Analgetik
ketorolac 30mg drip via infuse RL 500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

15 Juni
2012
07.30 - Mengkaji ulang skala nyeri yang
07.45 dialami klien
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
- Mengajarkan tekhnik distraksi dan
relaksasi
08.00 R: klien mau mengikuti apa yang di ajarkan
perawat
H: klien bisa mempraktekan apa yang di
ajarkan perawat
- Memantau tanda- tanda vital
H:
 TD : 110/60 mmHg
08.15 N : 84 x/m
S : 36,5 c
RR : 22 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30

mg drip via infuse RL 500cc
16 Juni R: klien menerima tindakan keperawatan
2012 H: klien tidak meringis kesakitan lagi
07.30
07.40
- Mengkaji ulang skala nyeri yang
08.00 dialami klien
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
- Menganjurkan klien untuk tidak banyak
bergerak
H: nyeri klien sedikit berkurang
- Memantau tanda- tanda vital
H:
08.15 TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
 S : 36,6
RR : 20 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30

mg drip via infuse RL 500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi
2 14 Juni - Mengkaji pola aktifitas klien
2012 H: klien hanya tampak berbaring
08.30 - Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau
08.40 Latih rentang pergerakan sendi pasif
R: klien mau mengikuti anjuran perawat
H: klien mau tangannya digerakkan oleh
perawat

15 Juni - menginspeksi kulit terutama yang

2012 bersentuhan dengan tempat tidur
08.30 H: tidak ada tanda- tanda dekubitus
- Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah
komplikasi
 08.45 R: klien menerima tindakan perawat
H: klien baring dalam posisi terlentang

16 Juni - Menganjurkan keluarga untuk

2012 memandikan klien dengan air hangat.
08.00 R: keluarga menerima anjuran perawat
H: klien tampak bersih setelah setelah
dimandikan

09.30 - Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan

bantu pasien jika di perlukan.
H: pemenuhan kebutuhan klien dibantu
keluarga dan perawat
3 14 juni - mengkaji adanya gangguan pola
2012 eliminasi (BAB)
09.00 H: klien tidak bisa mengontrol BAB nya
09.15 - mengobservasi adanya feses di pampers
klien
H: terdapat feses di pempers klien
15 juni
2012 - menganjurkan kepada klien untuk
09.10 memberi tahu perawat atau keluarga kalau
terasa BAB
R:klien menerima anjuran perawat
09.20
- Menganjurkan kepada keluarga untuk
sering mengawasi klien
R: klien mau menerima anjuran perawat
H: klien mengerti saran perawat
16 juni
2012 - Menjelaskan kepada klien tentang
09.00 adanya gangguan pola eliminasi.
H: klien tau adanya gangguan eliminasi
pada dirinya
4 14 Juni - Mengkaji keadaan umm klien
2012 H: klien tampak lemah
09.15
- Mengkaji pola kebersihan klien
09.20 H: klien belum mandi selama dirawat di
rumah sakit

15 Juni - Mengkaji ulang keadaan umum klien

2012 H: klien tampak lemah
09.30

- Mengkaji ulang pola kebersihan klien

09.45 H: klien belum mandi selama dirawat di
rumah sakit

16 Juni - Mengkaji ulang keadaan umum klien

2012 H: klien tampak lemah
09.15
- Mengkaji ulang pola kebersihan klien
 09.20 H: klien belum mandi selama dirawat di
rumah sakit

09.30 - Melakukan personal hygiene (mandi)

pada klien
R: klien mau dimandikan
H: klien tampak bersih

5 14 Juni - Kaji tingkat pengetahuan klien

2012 H: klien tidak mengetahui peyakit yang di
10.00 deritanya

10.15 - Kaji latar belakang pendidikan klien

H: klien hanya tamatan SD

15 Juni - Kaji ulang tingkat pengetahuan klien

2012 H: klien tidak mengetahui peyakit yng di
10.00 deritanya
10.15 - Kaji ulang latar belakang pendidikan
klien
H: klien hanya tamatan SD

16 Juni
2012 - Berikan penkes kepada klien dan
10.30 keluarga tentang penyakit dan diit makanan
yang dapat mempercepat penyembuhan
R: klien tampak antusias dalam
mendengarkan penkes
H: klie mengerti tentang penyakit yang di
11.00 deritanya
- Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
H: klien mengerti tentang materi yang telah
di sampaikan
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Perkembangan ( S O A P) Nama & TTD Perawat
Dx & Waktu
1 14 Juni S : Klien mengatakan bagian
2012 belakangnya nyeri
13.10 O : Klien tampak meringgis saat bergerak
dan diam
TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Kaji ulang skala nyeri yang dialami
klien
- Ajarkan tekhnik distraksi dan
relaksasi
- Berikan obat Analgetik ketorolac 30
mg drip via infuse RL 500cc
- Pantau tanda- tanda vital
15 Juni
2012
13.10
S : Klien mengatakan nyeri bagian
belakangnya masih terasa
- Skala nyeri (4-6)
O : Klien masih tampak meringis
TTV:
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5 c
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
- Kaji ulang skala dan karakteristik
nyeri klien
- pantau TTV
- Anjurkan klien untuk tidak banyak
bergerak
16 Juni - berikan obat analgetik ketorolac 30mg
2012 drip via infuse RL 500cc
13.10

S : Klien mengatakan nyeri di bagian

belakangnya
O : Klien masih tampak meringis saat
bergerak dan diam
- Skala nyeri (4-6)
- TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6
RR : 20 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi
- Kaji skala dan karakteristik nyeri
klien
- pantau TTV
- Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
- berikan obat analgetik ketorolac 30mg
 drip via infuse RL 500cc
2 14 Juni S : Klien mengatakan hanya beraktifitas
2012 di tempat tidur
13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di
tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- menginspeksi kulit terutama yang
bersentuhan dengan tempat tidur
- Posisikan tubuh sejajar untuk
mencegah komplikasi
15 Juni
2012
13.40 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas
di tempat tidur
O : Klien tampak hanya beraktifitas di
tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
- Awasi seluruh upaya mobilitas dan
bantu pasien jika di perlukan.
 - Anjurkan keluarga untuk memandikan
klien dengan air hangat
16 Juni
2012
13.40
S : Klien mengatakan hanya beraktifitas
di tempat tidur
O : Klien tampak hanya beraktifitas di
tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
- tingkatkan kembali mobilitas dan
pergerakan yang optimal.
3 14 Juni S: klien mengatakan tidak bisa
2012 mengontrol BAB nya
13.40 O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
- menganjurkan kepada klien untuk
memberi tahu perawat atau keluarga
kalau terasa BAB
 - Anjurkan kepada keluarga untuk
sering mengawasi klien
15 Juni
2012 S: klien mengatakan masih tidak bisa
13.40 mengontrol BAB nya
O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
- Jelaskan kepada klien tentang adanya
gangguan pola eliminasi

16 Juni
2012 S: klien mengatakan masih belum bisa
13.40 mengontrol pola BAB nya
O: klien tampak BAB dalam celana
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
- Anjurkan kepada keluarga untuk
sering mengawasi klien

4 14 Juni S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum

2012 mandi
13.20 O : Badan, kaki dan tangan klien tampak
kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu klien memenuhi kebutuhan
personal hygiene (mandi)
15 Juni
2012 S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum
13.20 mandi
O : Badan , kaki dan tangan klien tampak
kotor
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu pemenuhan kebutuhan personal
hygiene klien (mandi)
16 Juni
 2012
13.20 S : Klien mengatakan terasa segar setelah
mandi
O : Badan klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : hentikan tindakan

5 14 Juni S : Klien mengatakan kurang paham

2012 dengan penyakitnya
13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada keluarga dan
klien tentang penyakitnya

15 Juni S : Klien mengatakan kurang paham

2012 dengan penyakitnya
13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada klien dan
keluarga
16 Juni
2012 S : Klien mengatakan sudah paham
13.30 dengan penyakitnya
O : Klien tidak tampak bingung
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Hentikan tindakan keperawatan