RS.

MITRA SEHAT
MANDIRI

VISI
Menjadi Rumah Sakit yang
Profesional dan Terjangkau
PANDUAN
MISI
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan yang Bermutu dan
PERENCANAAN
Terjangkau.
2. Meningkatkan SDM Rumah Sakit
yang Berorientasi Customer.
PEMULANGAN PASIEN
3. Mewujudkan Sarana & Prasarana
yang Sesuai Standard.
4. Menciptakan Kondisi Kerjasama
Tim Dalam Memberikan
Pelayanan.

FALSAFAH PELAYANAN
KESEHATAN
Mengutamakan kemitraan dan
kekeluargaan guna meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat dengan
memberikan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dan paripurna.

Hubungi Kami
JL. Raya Krian – Mojosari
KM.03, Tropodo,Krian,
Sidoarjo, JawaTimur,
Indonesia

Telp, +62 31 99891626 RS. MITRA SEHAT MANDIRI

Fax. : +62 31 99891626
Jl. Raya Krian – Mojosari KM.03, Tropodo, Krian,
Email : Sidoarjo, Jawa Timur
rumkit.msms@gmail.com Indonesia

0
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan
rahmad-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan ”Panduan Perencanaan Pemulangan
Pasien.”.

Panduan ini disusun sebagai pedoman untuk pelaksanaan Perencanaan Pemulangan

Pasien di Rumah Sakit Mitra Sehat mandiri, karena rumah sakit adalah suatu institusi
pelayanan kesehatan yang kompleks, padat modal, padat karya, padat masalah.

Semoga panduan ini dapat digunakan sebaik-baiknya dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

i
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS MITRA SEHAT MANDIRI
NOMOR: /SK.DIR/RSMSMS/XII/2019

TENTANG
PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
DI RS. MITRA SEHAT MANDIRI

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Mitra Sehat Mandiri memiliki kewajiban

memastikan pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien rawat
inap;
b. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Mitra
Sehat Mandiri dapat terlaksana dengan baik, maka penyelarasan
layanan atau tindakan dibutuhkan oleh pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS.
Mitra Sehat Mandiri ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Memperhatikan : Pertimbangan Direktur RS. Mitra Sehat Mandiri

Menetapkan : MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RS. MITRA SEHAT MANDIRI
TENTANG PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN
PASIEN DI RS. MITRA SEHAT MANDIRI .
Kesatu : Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien sebagaimana dimaksud
tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Panduan ini digunakan sebagai petunjuk dalam pelaksanaan
Pelayanan Admisi di RS. Mitra Sehat mandiri.

ii
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya surat keputusan
ini dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : Desember 2019
Direktur
RS. Mitra Sehat Mandiri

dr.
NIK.

iii
 Lampiran

Surat Keputusan Direktur RS. Mitra Sehat mandiri

Nomor : /SK.DIR/RSMSMS/XII/2019
Tanggal : Desember 2019

BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik
untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk
memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.
Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan
harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif.

B. RUANG LINGKAP
Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan dan rawat inap, meliputi:
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap : Mars, Venus, Merkurius, Saturnus, Uranus, Neptunus, Pluto.

1
 BAB II

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk masalah social
dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung
jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang
paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan Karu
akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge
planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi :
 Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, empisema,
Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam
nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
2
  Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana
pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang
sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancar.
4. DPJP dan Karu
5. Tugas DPJP karu adalah:
a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk Discharge planning,
asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning,
asesdmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien
dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan
konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien

3
 PJ
Rencana pemulangan Petugas yg
Perawatan
Menjelaskan
Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis,
tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat
pasien di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah
tentang aktivitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
C. Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan selanjutnya
Obat untuk di rumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil
pribadi
Kelengkapan administrasi

6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya

dari rumah sakit (bila diperlukan)
a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi penggunaan
minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, Oksigen.
c. Kursi roda (manual dan listrik)

4
7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit
akut yang berat dan harus di transper ke rumah sakit lain.
d. Taksi
8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien
sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge
planning pasien.
9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.
10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alas an pasien di rawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah
sakit?
12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien.
Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk
memutuskan.
14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien
sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)
a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b. Kondisi medis pasien
c. Hak carer untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang di dapat
f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman yang
efektif
h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
i. Pengaturan transportasi
j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di
pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ
perawatan pasien

5
Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan Pasien
Oleh
Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien Tindakan siapa dan
Kapan
Tugas Asuhan keperawatan
Bagaimana mencari sarana dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana
Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan pendamping pasien
Resiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya
Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada
pendamping pasien

15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara
adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP /
konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi
kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien

6
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini
dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang
perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk
mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan
dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga
pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi
yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan
lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping, atau teman pasien.
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat
pasien masuk rumah sakit

7
 d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat
diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang
berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai
orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
 Regimen pengobatan pasien
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
 Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
 Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu
pertemuannya
 Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

8
 BAB III

PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan perencanaan pemulangan pasien
pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali
setiap 3 tahun/ sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi - baik Akreditasi Nasional
2019 maupun standar Internasional.

Direktur
RS. Mitra Sehat Mandiri

dr.
NIK.