Nama :

TTL :
No Rm :

CEKLIST FORMULIR
KESELAMATAN PASIEN DIPOLI GIGI

SIGN IN
(pasien masuk ruangan, sebelum anastesi)
No Pasien Masuk Ruangan Sebelum Anastesi Ya Tidak
1 Pasien telah dikonfirmasi :
 Identitas
 Lokasi operasi/tindakan
 Prosedur
 Informend Consent
2 Lokasi gigi sudah diidentifikasi
3 Alat dan obat-obatan sudah dicek lengkap
4 Apakah pasien punya riawayt alergi
5 Kesulitan bernafas
6 Resiko kehilangan darah
7 Apakah foto rontgen sudah ditayangkan

TIME OUT
(sebelum tindakan)
No Sebelum Tindakan Ya Tidak
1 Konfirmasi seluruh anggota tim telah mengenal nama dan peran
2 drg. dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal :
 Nama pasien
 Prosedur
 Lokasi tindakan

SIGN OUT
(setelah tindakan, sebelum meninggalkan poli gigi)
No Setelah Tindakan, Sebelum meninggalkan poli gigi Ya Tidak
1 Perawat gigi melakukan konfirmasi verbal dengan tim :
 Nama prosedur, tindakan sudah dicatat :
 Spesimen telah diberi label (nama pasien, dan lokasi asal jaringan)
 Adakah masalah selama operasi
2 Drg. dan perawat melakukan review masalah utama yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

Perawat Gigi Dokter

( ________________ ) ( ________________ )