PASARWAJO, NOVEMBER 2019

YTH. BUPATI BUTON

DI –

PASARWAJO

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MYANDA RIZKIATI ODE
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RANTEPAO, 21 NOVEMBER 1989
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S-1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS PENATAAN KAWASAN
ALAMAT : LINGKUNGAN LINGGE- LINGGE, KELURAHAN PASARWAJO, KECAMATAN
PASARWAJO, KABUPATEN BUTON, PROPINSI SULAAWESI TENGGARA
DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2019. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN, TURUT DILAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :

1. KARTU REGISTRASI SSCN BUKTI PENDAFTARAN

2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR DI PERGURUAN TINGGI

3. FOTO COPY KTP YANG DISAHKAN CATATAN SIPIL

4. SURAT PERNYATAAN DARI PELAMAR BERMATERAI Rp. 6000 DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA
BERTINTA HITAM

5. PRINT OUT DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)

6. KETERANGAN AKREDITASI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT)

7. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6 ( SEBANYAK 3 LEMBAR)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

( MYANDA RIZKIATI ODE )

 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MYANDA RIZKIATI ODE
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RANTEPAO, 21 NOVEMBER 1989
NOMOR KTP/IDENTITAS : 7404116111890001
PENDIDIKAN : S-1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS PENATAAN KAWASAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : LINGKUNGAN LINGGE- LINGGE, KELURAHAN PASARWAJO, KECAMATAN
PASARWAJO, KABUPATEN BUTON, PROPINSI SULAAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAN SENDIRI ATAU TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT
TNI, ANGGORA POLRI DAN SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
6. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU
SEJENISNYA (SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA/NAPZA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH SETEMPAT
YANG MASIH BERLAKU WAJIB DILENGKAPI SETELAH PESERTA DINYATAKAN LULUS PADA PENGUMUMAN
KELULUSAN AKHIR)
8. TIDAK AKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PASARWAJO, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( MYANDA RIZKIATI ODE )

 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MYANDA RIZKIATI ODE
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RANTEPAO, 21 NOVEMBER 1989
NOMOR KTP/IDENTITAS : 7404116111890001
PENDIDIKAN : S-1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS PENATAAN KAWASAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : LINGKUNGAN LINGGE- LINGGE, KELURAHAN PASARWAJO, KECAMATAN
PASARWAJO, KABUPATEN BUTON, PROPINSI SULAAWESI TENGGARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA/PENGABDIAN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON;

2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DAN
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUDURKAN DIRI DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) PEMERINTAH
KABUPATEN BUTON.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA TEKANAN MAUPUN PAKSAAN
DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN BUTON, APABILA DI KEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PASARWAJO, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( MYANDA RIZKIATI ODE )