LAPORAN KASUS

BENIGN PAROXISMAL POSITIONAL VERTIGO

 Disusun oleh: dr. Gilang Pradana
Pendamping: dr. Abdul Aziz

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Waled Kabupaten Cirebon
Cirebon 2019
IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 147365XX

Nama Pasien : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 17-05-1967
Umur : 52
Tanggal pemeriksaan : 11-03-2019
Alamat : Dusun Kidul, Cikulak Waled RT 07/RW 05, Kab. Cirebon,
Jawa Barat

ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Pusing berputar

2. RIWAYAT PENYAKIT UTAMA

Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh keluarganya dengan keluhan
pusing berputar sejak 2 minggu SMRS. Keluhan muncul dipengaruhi oleh perubahan
posisi kepala. Bunyi berdenging pada telinga (-) penglihatan ganda (-).
Keluhan disertai mual (+) muntah 4-5x/hari, isi cairan, nyeri ulu hati (+). Pasien
juga mengeluhkan demam (+) dan batuk (+) berdahak (+) warna putih (+) sejak 3 hari
SMRS. Pilek (-) sesak (-) BAB & BAK tak ada kelainan.
Pasien sudah berobat ke puskesmas, oleh dokter diberikan obat betahistine hcl 8
mg 3 kali sehari, namun tidak mengalami perbaikan.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Hipertensi (-)
 Diabetes melitus (+) tidak terkontrol, sejak 5 tahun.
 Alergi makanan atau obat-obatan (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah kandung pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat kesadaran : CM, GCS 15 (E= 4, M=6, V=5)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

1. TANDA VITAL
Tekanan darah = 140/90 mmHg
Nadi = 110x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi = 22x/menit
Suhu = 37,6°C
SpO2 = 97 % tanpa oksigen

Kepala :sianosis (-)

Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya
+/+
Leher : tidak ada kelainan
Thorax : pergerakan dada simetris
Pulmo : ves +/+ Rh -/-, Wh -/-
Cor : BJ I dan II murni reguler, S3 gallop (-), murmur sistolik (-)
Abdomen : tidak ada kelainan, supel, BU (+), NT (+) di ulu hati
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

2. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pupil:
Bentuk bulat/bulat
Besarnya Ø 3 mm/ 3 mm, isokor
Midriasis/ miosis (-)/ (-)

N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi : t.a.k
Menutup mata : t.a.k
Menunjukkan gigi : t.a.k
N. XII (Hipoglosus)
Menjulurkan lidah : t.a.k

Motorik:
Ekstremitas atas: 5/5
Ekstremitas bawah: 5/5

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.2 gr%
Hematokrit 33 %
Trombosit 248 mm3
Leukosit 11.2 mm3
MCV 84.4 mikro mm3
MCH 29.1 pg
MHC 34.5 g/dl
Eritrosit 3.86 mm3
RDW CV 12.8 %
RDW SD 38.4 fL
Basofil 1 %
Eosinofil 0 %
 Neutrofil batang 0 %
Neutrofil segmen 83 %
Limfosit 10 %
Monosit 6 %
KIMIA KLINIK
GDS Stick 1 183
Intepretasi : terdapat leukositosis
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Intepretasi : tidak ada kelainan pada cor dan pulmo

EKG
 Intepretasi : tidak ada kelainan pada EKG
DIAGNOSIS

BPPV dengan vomitus

DM tipe 2
Hipertensi st. 1
Observasi febris susp. bacterial infection

PROGNOSIS

ad Vitam : ad bonam
ad Fungsionam : dubia ad bonam
ad Sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
1. NON FARMAKOLOGIS
Rawat inap
Konsul Sp.S
Konsul Sp.PD
Vestibular exercise : BrandDaroff

2. MEDIKAMENTOSA
IVFD NaCL 0.9% 500cc/ 8jam
Ondansentron 4mg i.v
Ranitidin 50mg 2x1 i.v
Betahistine Hcl 8mg 3x1 p.o
Flunarizine 5mg 1x1 p.o malam hari
Santagesic 1g 3x1 i.v (bila suhu >38C)
NAC 200mg 3x1 p.o
Ceftizoxime 1g 3x1 i.v
Metformin 500mg 3x1 p.o pc
Captopril 12,5mg 3x1 p.o