KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RUMAH SAKIT WALED
Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Waled Kota, Telp: (0231) 661126

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/46/X/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kabupaten Cirebon melalui suratnya tanggal
27 April 2019 Nomor: R/13/IV/2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh Ahmad Arif, SH
pangkat Komisaris Polisi, NRP. 79012105 dan diterima tanggal 27 April 2019 pukul 23.00
WIB, maka dengan ini, saya dr. Gilang Pradana sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Waled, menerangkan bahwa pada tanggal 27 April 2019 pukul 23.00 WIB di IGD
Rumah Sakit Waled telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas, atas nama Asti Nurastuti, 58 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan ibu rumah
tangga, alamat Dusun Kliwon, Ciledug, Kabupaten Cirebon. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban dengan keterangan sebagai
berikut.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------
Tanggal: dua puluh tujuh april dua ribu sembilan belas-------------------------------------
1. Identitas Umum:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------
b. Umur : lima puluh delapan tahun-------------------------------------------------
c. Tinggi badan : Seratus enam puluh lima sentimeter------------------------------------
d. Berat badan : Lima puluh lima kilogram------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Lurus, panjang, warna hitam---------------------------------------------
g. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup, indeks massa tubuh dua puluh---------------------
 2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatoase : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------
1) Daster lengan panjang, bahan katun, warna dasar hijau, motif bunga-bunga
berwarna merah, merek “LOKAKARYA”, ukuran M----------------------------------
2) Celana panjang, bahan jeans, warna hitam, merk “ANDIRA”, ukuran 30-----------
f. Perhiasan : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
g. Ciri-ciri lain :--------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal jepit, bahan karet, warna merah, merk “SWALLOW”------------

B. Keadaan Umum:---------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : Sadar penuh---------------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : Seratus kali per menit-----------------------------------------------------
3. Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit--------------------------------------------
4. Tekanan darah : Seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa----------
5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma empat derajat celsius--------------------------

C. Kelainan-Kelainan Fisik:----------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Terdapat luka robek, diatas alis mata kiri, sepuluh centimeter
sebelah kiri dari garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur, panjang sepuluh sentimeter
dan lebar lima sentimeter dan dalam satu sentimeter. Tepi tidak teratur, batas tidak
tegas, terdapat jembatan jaringan, dasar luka bawah kulit berwarna merah---------------
b. Wajah : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
c. Leher : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
d. Bahu : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
e. Dada : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
f. Punggung : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
g. Perut : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
h. Bokong : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------------------
 i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
2) Anggota gerak bawah : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:--------------------------------------------------------------------------
a. Mata :--------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : Warna hitam, tidak terdapat tanda kekerasan---------------
2) Bulu mata : Warna hitam, tidak terdapat tanda kekerasan---------------
3) Kelopak mata : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
4) Selaput kelopak mata : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
5) Selaput biji mata : Kanan dan kiri berwarna putih--------------------------------
6) Selaput bening mata : Kanan dan kiri bening -----------------------------------------
7) Manik mata : Bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga milimeter---------------------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : Kanan dan kiri warna hitam, tidak terdapat tanda kekerasan---
-----------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : Tidak terdapat tanda kekerasan--------------------------
3) Lubang hidung : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : Tidak terdapat tanda kekerasan--------------------------
3) Lubang telinga : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------
d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
2) Bibir bawah : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------
3) Selaput lendir mulut : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
4) Lidah : Tidak terdapat tanda kekerasan------------------------------
5) Gigi-geligi :--------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang tiga
kanan dan kiri------------------------------------------------------------------------------
b) Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang tiga
kanan dan kiri------------------------------------------------------------------------------
6) Langit – langit mulut : Tidak terdapat tanda kekerasan-------------------------------
KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur lima puluh delapan tahun, tinggi
badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, warna
kulit, sawo matang, ciri rambut lurus, panjang, warna hitam, dan kesan gizi cukup dengan
kesadaran penuh. Dari hasil pemeriksaan luar pada orang tersebut didapatkan sebuah luka
pada dahi sebelah kiri yang diakibatkan oleh kekerasan tajam. Luka tersebut
tidakmenimbulkan halangan untuk menjalankan aktivitas atau pekerjaan sehari-hari sehingga
termasuk kualifikasi luka ringan.-------------------------------------------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------

Cirebon, 27 April 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Gilang Pradana